PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Dharma Praja No. 07 Komplek Perkantoran Gunung Tinggi
Kabupaten Tanah Bumbu - Provinsi Kalimantan Selatan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
PEKERJAAN
PENGAWASAN PEMBANGUNAN PAGAR PUSKESMAS SEBAMBAN I
TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor: T/027.2/ /BASTHP. Pwas.Pagar.Sbb.1/Dinkes-SDK.2/XII/2023

Pada Hari ini Rabu,Tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Duapuluh Tiga, yang bertanda tangan di bawah
ini setuju mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan.

ANTARA
Nama : dr. MUHAMMAD YANDI NOORJAYA, MM
NIP : NIP. 19790111 201001 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Alamat : Kantor Dinas Kesehatan Jl. Dharma Praja No. 07 Kecamatan Batulicin, Kabupaten Tanah
Bumbu
Untuk selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KESATU

DENGAN
Nama : MUHAMMAD HAFIDZI, ST
Jabatan : Direktur CV. MULTI TATA LAKSANA
Alamat : Jl. Kurnia Komplek Kurnia Lestari Landasan Ulin Banjarbaru
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan untuk pekerjaan Pengawasan
Pembangunan Pagar Puskesmas Sebamban I sesuai dengan syarat-syarat umum dalam Surat Perintah Kerja (SPK)
antara Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu Cq. Pengguna Anggaran dengan CV. MULTI TATA LAKSANA Nomor:
T/027.2/4931/Pwas.Pagar.Sbb.1/Dinkes-SDK.2/X/2023, Tanggal 30 Oktober 2023 , sebagaimana diatur di dalam
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Pagar
Puskesmas Sebamban I tanggal 11 Desember 2023 yang merupakan satu kesatuan dengan berita acara ini. Maka
PIHAK KESATU menyatakan bahwa semua pekerjaan telah dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
PIHAK KEDUA menyatakan Pengawasan Pembangunan Pagar Puskesmas Sebamban I kepada PIHAK KESATU
dan PIHAK KESATU menerima Penyerahan Pekerjaan dimaksud dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan mempunyai ketentuan hukuman yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. MULTI TATA LAKSANA PENGGUNA ANGGARAN

MUHAMMAD HAFIDZI, ST dr. MUHAMMAD YANDI NOORJAYA, MM

Direktur NIP. 19790111 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Dharma Praja No. 07 Komplek Perkantoran Gunung Tinggi
Kabupaten Tanah Bumbu - Provinsi Kalimantan Selatan

BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

PEKERJAAN
PENGAWASAN PEMBANGUNAN PAGAR PUSKESMAS SEBAMBAN I

TAHUN ANGGARAN 2022

Nomor: T/027.2/ / BAPHP. Pwas.Pagar.Sbb.1/Dinkes-SDK.2/XII/2023

Pada Hari ini Rabu,Tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Duapuluh Tiga, oleh Pejabat Pelaksana
Kegiatan Teknis Kegiatan (PPTK) dalam rangka Serah Terima Hasil Pekerjaan untuk Penilaian Hasil
Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Pagar Puskesmas Sebamban I Tahun Anggaran 2023.

Setelah dilakukan pemeriksaan administrasi

1. Memeriksa Laporan Hasil Perencanaan berupa
a. Laporan Hasil Pengawasan
2. Memeriksa Dokumen Kontrak

Kesimpulan
1. Pemeriksaan terhadap kelengkapan administrasi telah disempurnakan dan dilengkapi
sebagaimana mestinya.
2. Sesuai dengan dokumen kontrak tentang Penyerahan sebagaimana hasil pekerjaan.

Disetujui Oleh:

Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu, Konsultan Pengawas

PPTK CV. MULTI TATA LAKSANA

RAHMADI, SE MUHAMMAD HAFIDZI, ST

NIP. 19700327 201001 1 005 Direktur