PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : B/900/181.1/ PKM.DA-TU.4/III/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Nur Wahyu Puspitasari, S.Kep., Ns., M.Kep
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Alamat : Jl. Batu Benawa RT 009 Desa Bersujud Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Tanah Bumbu Kalimantan Selatan
Bertindak untuk dan atas nama Pengguna Anggaran dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

2. Nama : Mirna Sahriani

Jabatan : Pemilik Catering Amira
Alamat : Jl. Pesantren Gg. bahagia Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Tanah Bumbu Kalimantan Selatan
Bertindak untuk dan atas nama Pemilik Catering dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

1. Berdasarkan atas Pekerjaan :

Kegiatan : Rapat validasi dan evaluasi data GIKIA
Pekerjaan : Pengadaan Makan dan Minum Acara
Surat Perintah Kerja : B/900/181/PKM.DA-TU.4/III/ 2023 tanggal 13 Maret 2023
Dilaksanakan oleh rekanan : Catering Amira
Harga : Rp. 1.125.000
No. Rekening : 0901267519 ( Bank BNI a.n Mirna Sahriani )
NPWP : 91.046.428.8-734.000

Pembayaran ini dapat dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setelah hasil
pekerjaan mencapai 100% dari biaya pekerjaan pengadaan makan dan minum acara pada
Puskesmas Darul Azhar dengan hasil baik dan sesuai pesanan / kesepakatan.

2. Berdasarkan surat perintah kerja ( SPK ) Pekerjaan tersebut sebagaimana Huruf A di atas, maka PIHAK KE
DUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai berikut :
Nilai yang di bayarkan sesuai BAP ini:
- Pembayaran BAP ( Bruto ) = Rp. 1.125.000
- Pajak Catering = Rp. 102.273
- PPH 23 = Rp. 20.455
- Pembayaran BAP ( Neto ) = Rp. 1.002.272
Terbilang ( Satu Juta Dua Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Rupiah )

Berita acara pembayaran ini di buat dalam rangkap 1 ( Satu ) dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mirna Sahriani Nur Wahyu Puspitasari, S.Kep., Ns., M.Kep

Pemilik NIP. 19820527 200804 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Darul Azhar

dr. H. Muhammad Erhamsyah

NIP. 19700111 200312 1 004