PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS BATUYANG
Jalan Darwa Km 0.1, Desa Pringgabaya Kec. Pringgabaya
Kode Pos : 83654 Telp. (0376) 3501362 Email : puskesmasbatuyang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NO : 220 / PKMB-TU / VI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LALU MUHAMMAD ILMI, S.Kep., Ns.
NIP : 19760807 199703 1 006
Pangkat / Gol : Penata Tk.I – III d
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Batuyang
Menerangkan yang sesungguhnya bahwa:
Nama : GIGIH MAHENDRA PUTRA, S.Kep.,Ners.
Jabatan : Perawat Puskesmas Batuyang
Alamat : Dusun Bagek Gaet RT 01/ RW 001, Desa Pohgading Timur,
Kec. Pringgabaya, Kab. Lombok Timur, Nusa Tenggara Barat

Sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur tentang Pembentukan
Kelompok Kerja Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan nomor 814.4/15/KES/2023, bahwa yang
bersangkutan memang benar bekerja di UPT BLUD Puskesmas Batuyang dan memiliki penghasilan
sebagai berikut:
Jasa pelayanan Kapitasi : Rp 1.300.000
Jasa Pelayanan non kapitasi : Rp 700.000
Sehingga total pendapatan perbulan (rata-rata) berjumlah : Rp 2.000.000

Sebagai informasi bahwa jasa pelayanan tersebut diberikan secara tunai tiap bulan.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mestinya

Pringgabaya , 15 Juni 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Batuyang

LALU MUHAMMAD ILMI, S.Kep., Ns.

NIP. 19760807 199703 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS BATUYANG
Jalan Darwa Km 0.1, Desa Pringgabaya Kec. Pringgabaya
Kode Pos : 83654 Telp. (0376) 3501362 Email : puskesmasbatuyang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NO : 288 / PKMB-TU / VII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HAMDAN,S.Kep.,Ns
NIP : 19701231 199103 1 047
Pangkat / Gol : Penata Tk.I – IV.b
Jabatan : Kasubag Tata Usaha
Menerangkan yang sesungguhnya bahwa:
Nama : RIA NOPITA SARI.Amd.Keb
Jabatan : Bidan Puskesmas Batuyang
Alamat : Bagek Gaet, Desa Pohgading Timur, Kec. Pringgabaya
Sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur tentang Pembentukan
Kelompok Kerja Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan nomor 814.4/15/KES/2023, bahwa yang
bersangkutan memang benar bekerja di UPT BLUD Puskesmas Batuyang dan memiliki penghasilan
sebagai berikut:
Jasa pelayanan Kapitasi Bulan Mei : Rp 800.000
Jasa Pelayanan non kapitasi Bulan Mei : Rp 1.000.000
Sehingga total pendapatan perbulan (rata-rata) berjumlah : Rp 1.800.000

Sebagai informasi bahwa jasa pelayanan tersebut diberikan secara tunai tiap bulan.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mestinya

Pringgabaya , 27 Juli 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Batuyang

A.n Kasubag Tata Usaha

HAMDAN,S.Kep.,Ns
NIP. 19701231 199103 1 047

A
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS BATUYANG
Jalan Darwa Km 0.1, Desa Pringgabaya Kec. Pringgabaya
Kode Pos : 83654 Telp. (0376) 3501362 Email : puskesmasbatuyang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NO : 289 / PKMB-TU / VII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HAMDAN,S.Kep.,Ns
NIP : 19701231 199103 1 047
Pangkat / Gol : Penata Tk.I – IV.b
Jabatan : Kasubag Tata Usaha
Menerangkan yang sesungguhnya bahwa:
Nama : RIA NOPITA SARI.Amd.Keb
Jabatan : Bidan Puskesmas Batuyang
Alamat : Bagek Gaet, Desa Pohgading Timur, Kec. Pringgabaya
Sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur tentang Pembentukan
Kelompok Kerja Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan nomor 814.4/15/KES/2023, bahwa yang
bersangkutan memang benar bekerja di UPT BLUD Puskesmas Batuyang dan memiliki penghasilan
sebagai berikut:
Jasa pelayanan Kapitasi Bulan Juni : Rp 800.000
Jasa Pelayanan non kapitasi Bulan Juni : Rp 1.200.000
Sehingga total pendapatan perbulan (rata-rata) berjumlah : Rp 2.000.000

Sebagai informasi bahwa jasa pelayanan tersebut diberikan secara tunai tiap bulan.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mestinya

Pringgabaya , 27 Juli 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Batuyang

A.n Kasubag Tata Usaha

HAMDAN,S.Kep.,Ns
NIP. 19701231 199103 1 047