PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 02 / PKMB-INV / I /2016

Pada hari ini Selasa tanggal dua belas bulan Januari tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai, PIHAK PERTAMA
2 ROHAINI, Amd. Keb. : Petugas/Bidan Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
NIP. 196800628 198903 2 013 Puskesmas Batuyang disebut sebagai, PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat – alat Kesehatan (Alkes Kedokteran Kebidanan)
kepada pihak kedua sebagaimana dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 Partus Set Set 1 Alat dari JKN

Barang - barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari dana
Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) tahun anggaran 2014 untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran
tugas - tugas kedinasan pada Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Puskesmas Batuyang dan setelah PIHAK
KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini maka segala akibat yang
ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

ROHAINI, Amd. Keb. SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. 196800628 198903 2 013 NIP. 19810702 200702 2 013
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 03 / PKMB-INV / I /2016

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh satu bulan Januari tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai, PIHAK PERTAMA
2 ROHAINI, Amd. Keb. : Petugas/Bidan Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
NIP. 196800628 198903 2 013 Puskesmas Batuyang disebut sebagai, PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat – alat Kesehatan (Alkes Kedokteran Kebidanan)
kepada pihak kedua sebagaimana dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 Thermometer Magic Star Set 2 Alat dari JKN

Barang - barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari dana
Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) tahun anggaran 2015 untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran
tugas - tugas kedinasan pada Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Puskesmas Batuyang dan setelah PIHAK
KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini maka segala akibat yang
ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

ROHAINI, Amd. Keb. SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. 196800628 198903 2 013 NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 04 / PKMB-INV / I /2016

Pada hari ini Senin tanggal sebelas bulan Januari tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 AZMANUDDIN, S.Kep.,Ns. : Petugas UGD Puskesmas Batuyang, disebut sebagai PIHAK
NIP. - KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat – alat Kesehatan (Alkes Kedokteran Kebidanan)
kepada pihak kedua sebagaimana dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 Regulator Oksigen - Buah 2 Alat dari JKN

2 Kanul Dewasa - Buah 4

Barang - barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari dana
Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan
pada UGD Puskesmas Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara
serah terima barang ini maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

AZMANUDDIN, S.Kep.,Ns. SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. - NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 02 / PKMB-TU-INV / VII /2016

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh dua juli tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 HAMDAN : Petugas Pustu Kerumut Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19701231 199103 1 047 sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 Timbangan Dewasa - Buah 1

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Pustu Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

HAMDAN SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. 19701231 199103 1 047 NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 03 / PKMB-TU-INV / VIII /2016

Pada hari ini Selasa tanggal enam belas agustus tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 HJ.CANDRAWATI : Bidan Koordinator Puskesmas Batuyang, disebut sebagai
NIP. 19680225 198703 2 003 PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 Tensi Meter Aneroid GEA Buah 1

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

HJ.CANDRAWATI SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. 19680225 198703 2 003 NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 04 / PKMB-TU-INV / VIII /2016

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh tujuh agustus tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 HJ.HASANAH : Petugas Program Kesehatan Remaja Puskesmas Batuyang,
NIP. 19651231 198603 2 186 disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 Spekulum Cocor Bebek Sedang - Buah 15

2 Korentang - Buah 1

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

HJ.HASANAH SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. 19651231 198603 2 186 NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 05 / PKMB-TU-INV / VIII /2016

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh tujuh agustus tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 ROHAINI : Petugas KIA (MTBS) Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19680628 198903 2 013 sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 TERMOMETER - Buah 1

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

ROHAINI
NIP. 19680628 198903 2 013 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.
NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 06 / PKMB-TU-INV / IX /2016

Pada hari ini selasa tanggal tiga belas september tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 AZMANUDDIN, S.Kep.,Ns. : Petugas UGD Puskesmas Batuyang, disebut sebagai PIHAK
NIP. - KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 STETHOSCOPE Onemed Buah 1

2 KOM KECIL - Buah 2
3 MASKER NEBU DEWASA Gea Buah 4
4 MASKER NEBU ANAK Gea Buah 4
5 KANUL DEWASA - Buah 5
6 KANUL ANAK - Buah 3
7 TORNIQUET Onemed Buah 1
8 HECTING SET : Set 1
 Bak Instrumen Meiden Buah 1
 Needle Holder - Buah 1
 Pean Lurus - Buah 1
 Pinset Anatomis - Buah 1
 Handle Scalple no 3 - Buah 1
 Gunting Jaringan - Buah 1
 Gunting AFF Heeting - Buah 1
 Pinset Cirurgis - Buah 1
 Cutgud Drsella Buah 1
 Silk Drsella Buah 1
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

AZMANUDDIN, S.Kep.,Ns. SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 07 / PKMB-TU-INV / IX /2016

Pada hari jum’at tanggal enam belas september tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 HJ.CANDRAWATI : Bidan Koordinator Puskesmas Batuyang, disebut sebagai
NIP. 19680225 198703 2 003 PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK SATUAN JUMLAH KET.

/ TYPE

1 STETHOSCOPE DEWASA Onemed Buah 1

2 STETHOSCOPE ANAK - Buah 1
3 TENSI ANEROID GEA Buah 1
4 RESUSCITATOR MANUAL ANAK Besmed Buah 1
5 KOM KECIL - Buah 2
6 PARTUS SET Set 1
 Bak Instrumen - Buah 1
 Arteri Klempean - Buah 1
 Gunting Episiotomi - Buah 1
 Gunting Tali Pusat - Buah 1
 Pinset Anatomi - Buah 1
 Pinset Cirurgis - Buah 1
 ½ Kocher - Buah 1
 Nalpuder - Buah 1
 Benang Cutgud - Buah 1
 Pengikat Tali Pusat - Buah 1
 Handsoon Lin Glove no 7 - Buah 1
7 KANUL NASAL ANAK - Buah 2
8 GUNTING PERBAN KECIL - Buah 2
9 GUNTING PERBAN BESAR - Buah 1
10 GUNTING BENANG IUD - Buah 2
11 GUNTING EPIS - Buah 1
12 KOGELTANG - Buah 2
13 PENGAIT EXTRAKTOR IUD - Buah 2
14 KORENTANG - Buah 1
15 TAMPONTANG - Buah 1
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

HJ.CANDRAWATI SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. 19680225 198703 2 003 NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 08 / PKMB-TU-INV / IX /2016

Pada hari ini senin tanggal sembilan belas september tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 HJ.INTUM : Petugas penanggung jawab program lansia Puskesmas
NIP. 19641231 198511 2 039 Batuyang, disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 Tensi Meter Air Raksa GEA Buah 2

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

HJ.INTUM
NIP. 19641231 198511 2 039 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.
NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 09 / PKMB-TU-INV / IX /2016

Pada hari ini selasa tanggal dua puluh tujuh september tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 HALMINA RUSRILOWATI, S.Kep : Koordinator Perawat Puskesmas Batuyang, disebut sebagai
NIP. 19790727 200801 2 029 PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 TERMOMETER - Buah 2

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

HALMINA RUSRILOWATI, S.Kep

NIP. 19790727 200801 2 029 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.
NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 10 / PKMB-TU-INV / X /2016

Pada hari ini sabtu tanggal delapan oktober tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan dibawah
ini:

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 SOPIAN ISWANDI, S.Kep, Ns : Perawat Puskesmas Batuyang, disebut sebagai PIHAK
NIP. KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ TYPE SATUAN JUMLAH KET.

1 OTOSCOPE Heine Quality Buah 1

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

SOPIAN ISWANDI, S.Kep, Ns SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 11 / PKMB-TU-INV / X /2016

Pada hari ini kamis tanggal tiga belas oktober tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan dibawah
ini:

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 HJ.HASANAH : Petugas Program Kesehatan Remaja Puskesmas Batuyang,
NIP. 19651231 198603 2 186 disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ TYPE SATUAN JUMLAH KET.

1 KORENTANG Buah 1
2 EXTRAKTOR IUD Buah 1
3 ZONDE UTERUS Buah 1

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

HJ.HASANAH SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP.19651231 198603 2 186 NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 12 / PKMB-TU-INV / X /2016

Pada hari ini kamis tanggal tiga belas oktober tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan dibawah
ini:

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 SOPIAN ISWANDI, S.Kep, Ns : Perawat Puskesmas Batuyang, disebut sebagai PIHAK
NIP. KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ TYPE SATUAN JUMLAH KET.

1 PENLIGT - Buah 2
2 GUEDEL AIRWAY Besmed Buah 1
3 SPEKULUM HIDUNG - Buah 1
ANAK UK.M
4 SPEKULUM HIDUNG - Buah 1
DEWASA UK.L

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

SOPIAN ISWANDI, S.Kep, Ns SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 13 / PKMB-TU-INV X /2016

Pada hari ini kamis tanggal tiga belas oktober tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan dibawah
ini:

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 HAMDAN : Petugas Pustu Kerumut Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19701231 199103 1 047 sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ SATUAN JUMLAH KET.

TYPE

1 HECTING SET :
Meiden Buah 1
 Bak Instrumen
- 1
 Needle Holder Buah
- 1
 Pean Lurus Buah
- 1
 Pinset Anatomis Buah 1
- Buah
 Handle Scalple no 3 1
- Buah
 Gunting Jaringan 1
- Buah
 Gunting AFF Heeting 1
- Buah 1
 Pinset Cirurgis
Drsella Buah 1
 Cutgud
Drsella Buah 1
 Silk
1

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Pustu Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .
Batuyang , tgl tsb diatas
Pihak Kedua Pihak Pertama

HAMDAN SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. 19701231 199103 1 047 NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654

NIP. 19681231 199203 1 121

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 14 / PKMB-TU-INV / XII /2016

Pada hari ini sabtu tanggal tiga bulan desember tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1 SUCI HIDAYATI, Amd. Kep. : Pengurus Barang Inventaris Puskesmas Batuyang, disebut
NIP. 19810702 200702 2 013 sebagai PIHAK PERTAMA
2 HALMINA RUSRILOWATI, S.Kep : Koordinator Perawat Puskesmas Batuyang, disebut sebagai
NIP. 19790707 200801 2 029 PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang inventaris berupa Alat Kesehatan kepada pihak kedua sebagaimana
dalam keadaan BAIK, BARU dan LENGKAP tersebut dibawah ini:

NO NAMA/JENIS BARANG MERK/ TYPE SATUAN JUMLAH KET.

1 TENSI METER ANEROID GEA Buah 1

DEWASA

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut, merupakan barang pengadaan dari Dinas
Kesehatan untuk dimanfaatkan guna menunjang kelancaran tugas - tugas kedinasan pada Puskesmas
Batuyang dan setelah PIHAK KEDUA menerima dan menanda tangani Berita Acara serah terima barang ini
maka segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batuyang , tgl tsb diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

HALMINA RUSRILOWATI, S.Kep SUCI HIDAYATI, Amd. Kep.

NIP. 19790707 200801 2 029 NIP. 19810702 200702 2 013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batuyang,

MUHAMMAD SALEH, SKM.

NIP. 19681231 199203 1 121
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS BATUYANG
Jln. Lb. Lombok – Batuyang - Pringgabaya  Telepon ( 0376 )2924557
 Kode Pos 83654