DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN

PUSKESMAS MASAT
Jl. Lintas Manna-Pagar Alam Km 12 Kec. Pino Masat
Email : puskesmasmasat25@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG UKS KIT

Nomor : /PKM-MST/TU/XI/2017
Pada hari ini, Rabu tanggal 31 Oktober Tahun 2017 yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sumardin, SKM

Nip : 197003181990011001
Jabatan : Kepala Puskesmas Masat
Instansi : Puskesmas Masat
Alamat : Jl. Lintas Manna- Pagaralam KM 12 Kecamatan Pino
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Masat Selaku Kepala Puskesmas Masat
yang Menyerahkan Barang Berupa UKS KIT Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu
Selatan disebut dengan PIHAK PERTAMA.

. Nama : Sabri Kartono, M.TPd

Nip : 19660825 198803 1 005
Jabatan : Kepala SMP 6 B/S
Instansi : SMPN 6 B/S
Alamat : Kelurahan Masat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama SMPN 6 B/S selaku kepala Kepala SMPN 6 B/S
Selaku Penerima Barang UKS KIT disebut dengan PIHAK KEDUA.

Telah melakukan serah terima barang alat kesehatan UKS KIT dari PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA. Dengan sejumlah barang UKS KIT dari PIHAK PERTAMA, Data Terlampir.

Demikianlah surat serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, keterangan barang-
barang tersebut dalam kondisi baik dan cukup. Setelah penandatanganan surat berita acara serah
terima ini, maka semua barang yang telah dijelaskan di atas menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA. PIHAK KEDUA yang akan merawat/memelihara barang tersebut dengan baik dan
digunakan untuk keperluan atau sesuai dengan kebutuhan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Sumardin, SKM Sabri Kartono, M.TPd

Nip. 19700318 199001 1 001 NIP. 19660825 198803 1 005