PEMERINTAHAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN

BADAN MUSYAWARAH ADAT (BMA)

DESA BERINGIN DATAR
KECAMATAN PINO
Jalan lintas Manna-Pagar Alam Desa Beringin Datar Kode Pos 38571

SURAT KETERANGAN MADU KULAU

Pada hari ini………........... .Tanggal………Bulan…………Tahun ……… Bertempat di

Desa Beringin Datar Kecamatan Pino, telah dilaksanakan Madu Kulau antara :

Nama : Maretha Wulan Sari

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Nama Orang Tua : Korman (Alm)
Alamat : Desa Beringin Datar Kecamatan Pino Kabupaten Bengkulu Selatan
(Disebut Pihak Ke I)
Nama : Darwis Jonifer
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Nama Orang Tua : Genti
Alamat : Desa Tanjung Aur 1 Kecamatan Pino Kabupaten Bengkulu Selatan
(Disebut Pihak Ke II)
Sehubungan telah dilakukan madu kulau antara kedua belah pihak yaitu dengan rasan,
……………………………………Serta, Kulau…………………………………… ………
………………………………………………………………………………….. .

Demikianlah surat keterangan madu kulau ini dibuat dengan sebenarnya serta dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kedua Belah Pihak

PIHAK KE I PIHAK KE II

…………………. …………………….
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
BADAN MUSYAWARAH ADAT (BMA)
DESA BERINGIN DATAR
KECAMATAN PINO
Jalan lintas Manna-Pagar Alam Desa Beringin Datar Kode Pos 38571

Beringin Datar, 2021

Mengetahui
Badan Musyawarah Adat Kepala Desa

……………… ABIAN

Saksi-Saksi :

1. (...............................)

2. (...............................)

3. (...............................)

4. (...............................)