Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN
Alamat : Jln Depati Renadan No.02 Desa Pulau Beringin Utara Kec. Pulau Beringin
Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. uptdpuskesmasrawatinappbn@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


NOMOR : 445/ /PKM.PB/2020

Bidan yang bertanda tangan dibawah ini :


Menerangkan Bahwa : …………………………………………………………………..
Nama : …………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Nama suami : …………………………………………………………………..
Pekerjaan suami : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Nomor HP : …………………………………………………………………..

Benar-benar telah melahirkan seorang anak


Anak Yang Ke : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Pada Hari/Tanggal : …………………………………………………………………..
Jam : …………………………………………………………………..
Berat Badan : …………………………………………………………………..
Panjang Badan : …………………………………………………………………..
Diberi Nama : …………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenar-benarnya harap yang
berkepentingan maklum adanya.

Pulau Beringin,
Bidan Yang Menolong

………………………….

Anda mungkin juga menyukai