SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK SEBIDANG TANAH

(SPORADIK)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAN AS
Tanggal Lahir : 12 Desember 1952
Pekerjaan : Petani
No.KTP : 1104111212520001
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah terletak di :
Takengon-Bireuen
Jalan : ……………………………………………………………………
Desa / Kelurahan Pante Raya
: ……………………………………………………………………
Kab/Kodya Bener Meriah
: ……………………………………………………………………
NIB -
: ……………………………………………………………………
Amanah Warisan
Status Tanah : ……………………………………………………………………
Rumah Sendiri
Dipergunakan Untuk : ……………………………………………………………………
Batas batas tanah :
Sebelah Utara Tanah atas nama Rudi Darma Putra Rangkuti
: ……………………………………………………………………
Tanah /Pematang Almarhum Orangtua
Sebelah Timur : ……………………………………………………………………
Sebelah Selatan Tanah atas nama Erham
: ……………………………………………………………………
Jalan Raya Biruen Takengon
Sebelah Barat : ……………………………………………………………………
Alm. M. Ali Bin Pakeh / Almh. Selimah Binti Amut
Bidang Tanah tersebut saya peroleh dari Orang Tua …………………………………………........
tahun21-05-2008
sejak ==== ………….. yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu
hutang dan tidak dalam sengketa. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
di tuntut dihadapan pihak-pihak berwenang.

Saksi saksi
Nama Aidi Aman Sastri
: ……………………………………………………………………
Pekerjaan Wiraswasta
: ……………………………………………………………………
No KTP 11170201055399
: ……………………………………………………………………
Alamat Dsn. Sepeden, Kp. Rata Ara, Kec. Pintu Rime Gayo
: ……………………………………………………………………
No. HP : 0852 7704 2375
Nama Mahdi Indra
: ……………………………………………………………………
Pekerjaan Kepolisian
: ……………………………………………………………………
No KTP 1117052901830001
: ……………………………………………………………………
Alamat Dsn. Sungai Dua, Kp. Pondok Baru, Kec. Bandar
: ……………………………………………………………………
No. HP : 0853 7220 5222
Pante Raya, 25 April 2022
Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi
1. …………………………………. ( )
2. …………………………………. ( ) USMAN AS

Mengetahui
Reje Kampung Pante Raya

FAJARUDDIN
PAJARUDIN