Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN

Nomor : 800/ / /SMAN.1.TG/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Razali, S.Pd
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Timang Gajah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rudi Darma Putra Rangkuti, S.Pd


Tempat Tanggal Lahir : Medan, 08 Pebruari 1977
NIP : 19770208 200904 1001
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Timang Gajah

Berdasarkan catatan di SMA Negeri 1 Timang Gajah Kabupaten Bener Meriah tidak
pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana kelengkapan


persyaratan pengusulan Calon Kepala Sekolah, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan surat keterangan ini akan dicabut.

Umah Besi, 16 Maret 2021


Kepala Sekolah

Razali, S.Pd
Penata Tingkat I
NIP. 196702251988091001
KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nama Kepala Sekolah
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai kelengkapan


persyaratan mengikuti Seleksi Calon Kepala Sekolah, dan apabila di kemudian hari
ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surabaya, Februari 2020

KEPALA SEKOLAH

Materai 6000

Nama Kepala Sekolah


Pangkat
NIP. 196908091995011002
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA
ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Aaaa
NIP : aaaaa
Pangkat/Gol.ruang : Aaaaa
Jabatan : Guru
Unit Kerja : AAA

Dengan ini menyatakan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah
dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana
umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai


kelengkapan persyaratan Seleksi Calon Kepala Sekolah dan apabila di
kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surabaya, Februari 2020

Yang menyatakan

Materai 6000

Aaaaaa
Pembina Tk.I
NIP.196707211987022002

Anda mungkin juga menyukai