PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN 17 AIR SALEK
NPSN 10600347 NSS 101110700347
Alamat : Jln. P. Diponegoro Jalur 8 Jembatan 4 Desa Bintaran Kec. Air Salek Kode Pos 30773

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / SDN17 AS /X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amor, S.Pd.SD
NIP : 19660705 198906 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 17 Air Salek

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sauji, S.Pd.SD
NIP : 19790607 201101 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/III.c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 17 Air Salek

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai kelengkapan persyaratan
mengikuti Seleksi Calon Kepala Sekolah, dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Banyuasin, 30 September 2020

Kepala Sekolah,

Materai Rp.6000

AMOR, S.Pd.SD
Pembina
NIP. 19660705 198906 1 002
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA
ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sauji, S.Pd.SD
NIP : 19790607 201101 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/III.c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 17 Air Salek

Dengan ini menyatakan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan
dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai kelengkapan persyaratan
Seleksi Calon Kepala Sekolah dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Banyuasin, 30 September 2020

Yang Menyatakan,

Materai Rp.6000

SAUJI, S.Pd.SD
Penata
NIP. 19790607 201101 1 002