PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD.SD NEGERI 07 TANJUNG SELAMAT
Jl. Aekalubi Desa Tanjung Selamat, Kecamatan Kampung Rakyat
NPSN: 10205954 Email.: sdn112240@gmail.com
Kabupaten Labuhanbatu Selatan 21463

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA UPTD. SD NEGERI O7 TANJUNG SELAMAT

Nomor : 422.2/ /SD-07/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATIMAH PANGABEAN S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD. SD Negeri 07 Tanjung Selamat

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non ASN berikut :

Nama : NOVALIA UMAIZANI CHANIAGO

Nik : 1222025411000001
Tanggal Lahir : 14 Nopember 2000
Pendidikan Terakhir : MA/Peminatan MTK dan IPA
Jabatan : Teanaga Perpustakaan
Unit Kerja : UPTD. SD Negeri 07 Tanjung Selamat

Adalah benar merupakan Tenaga Non ASN yang masih aktif bekerja dan mendapatkan gaji
yang bersumber dari APBD (BOS) Kabupaten Labuhanbatu Selatan UPTD. SD Negeri 07
Tanjung Selamat serta menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Non
ASN tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan dan ketentuan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data Tenaga Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun
pidana.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tanjung Selamat, 15 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.
10.000,-

FATIMAH, PANGGABEAN. S.Pd

PembinaIV/a
NIP. 19690326198909 2 001