PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 9 TERENTANG
Alamat : Jl. Pendidikan Km.15 Desa. Terentang Hulu Kec. Terentang Kab. Kubu Raya
NPSN : 30101472 Akreditasi “C” e-mail : sdn09terentang@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PURWATI, S.Pd.SD
NIP : 19691105 200801 2 016
Jabatan : Plt.Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 9 Terentang
Alamat Sekolah : Jl. Pendidikan KM.15
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Wiharti, S.Pd
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 9 Terentang

1. Nama tersebut di atas benar bertugas sebagai Guru/Tenaga Kependidikan

Honorer sudah bertugas lebih dari 3 Tahun di Sekolah Kami dari sejak
pengangkatan SK pertama nomor : 800/10/SD-9/2010 hingga SK terakhir
nomor : 424/ 02 / SDN-09/VII/2019 serta yang bersangkutan terdata di dalam
Dapodik sekolah kami dan yang bersangkutan tidak termasuk dalam PNS
atau Kategori 2 (K2);
2. Apabila dikemudian hari isi Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap Negara maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
perUndang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

26, November 2019

Plt. Kepala Sekolah

SDN 9 Terentang

6.000
0

PURWATI, S.Pd.SD
NIP.19691105 200801 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 9 TERENTANG
Alamat : Jl. Pendidikan Km.15 Desa. Terentang Hulu Kec. Terentang Kab. Kubu Raya
NPSN : 30101472 Akreditasi “C” e-mail : sdn09terentang@yahoo.com

Nomor : 421/ 45 / SDN-09/VII/2019 26, November 2019

Lampiran :
Perihal : Usulan Pemberian Insentif

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan
Kabupaten Kubu Raya
di- Sungai Raya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PURWATI, S.Pd.SD
NIP : 19691105 200801 2 016
Jabatan : Plt.Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 9 Terentang
Alamat Sekolah : Jl. Pendidikan KM.15
Dengan ini mengajukan Permohonan Insentif bagi Guru dan Tenaga Kependidikan
Honorer di sekolah Kami.
Sebagai Bahan Pertimbangan berikut kami lampirkan :
1. Daftar Usulan Pemberian Insentif;
2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah Bermaterai 6.000;
3. Profil Guru/Tenaga Kependidikan Bermaterai 6.000;
4. Foto Copy SK Pengangkatan dan SK Terakhir;
5. Foto Copy Nomor Rekening Sekolah (Rekening BOS);
6. Foto Copy NPWP Sekolah.

26, November 2019

Plt. Kepala Sekolah

SDN 9 Terentang

6.000
0

PURWATI, S.Pd.SD
NIP.19691105 200801 2 016