DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

UPTD SDN 01 ULAK RENGAS
KECAMATAN ABUNG TINNGGI KABUPATEN LAMPUNG UTARA
Alamat : Jl. Hi. Abdurrahman Desa. UlakRengasKec. Abung Tinggi Kabupaten Lampung Utara 34556

SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN

Nomor : /14-LU/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 01 Ulak Rengas Kecamatan
Abung Tinggi dengan ini menyatakan :
Nama : MUDAYATI, A.Ma.Pd
NIP. : 196411151984032001
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Guru Kelas
Yang bersangkutan hadir dan aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas/Wali Kelas V di
UPTD SDN 01 Ulak Rengas Kecamatan Abung Tinggi, Maka dari itu yang bersangkutan berhak
untuk menerima Tunjangan Profesi Guru ( TPG ). Apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan atas pernyataan ini, guru tersebut bersedia untuk bertanggung jawab sepenuhnya dan
siap di mengembalikan dana tunjangan yang di terima guru bersangkutan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, yang mengakibatkan kerugian Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan secara hukum.

Mengetahui, Abung Tinggi, 2023

Pengawas UPTD SD/SMP Ka. UPTD SDN 01 Ulak Rengas
Kabupaten Lampung Utara,

Materai Rp. 10.000

Drs. SALIHIN RISMAYANTI, S.Pd

NIP. 196401201992021002 NIP. 197605252005012008
 SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUDAYATI, A.Ma.Pd

NIP. : 196411151984032001
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Guru Kelas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya telah menerima Dana Tunjangan Profesi Guru ( TPG ) / Sertifikasi Semester 2
Tahun 2022 ( Juli – Desember ) sebesar Rp…………………………….
(…………………………………………………………………….) dan akan
melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.
2. Saya akan aktif melaksanakan tugas saya sebagai kepala sekolah dengan baik setiap
hari.
3. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dengan pernyataan ini, saya
berserdia untuk bertanggung jawab sepenuhnya dan siap mengembalikan dana
tunjangan yang saya terima sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang
mengakibatkan kerugian Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum.

Abung Tinggi, 2022

Yang buat pernyataan

Materai Rp. 10.000

MUDAYATI, A.Ma.Pd
NIP. 196411151984032001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Dahlia Nomor 118 Kel. Kota Gapura Kecamatan Kotabumi Kode Pos 34152
Email : Disdikbudlampura@gmail.com, Call Center : 0877 9896 5462

SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN

Nomor /14-LU/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengawas Sekolah Dasar Negeri 01 Ulak Rengas Kecamatan
Abung Tinggi dengan ini menyatakan :
Nama : RISMAYANTI, S.Pd
NIP. : 197605252005012008
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Ka. UPTD SDN 01 Ulak Rengas
Yang bersangkutan hadir dan aktif melaksanakan tugas sebagai Kepala UPTD SDN 01 Ulak
Rengas Kecamatan Abung Tinggi maka dari itu yang bersangkutan berhak untuk menerima
Tunjangan Profesi Guru ( TPG ).
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan atas pernyataan ini, guru tersebut bersedia
untuk bertanggung jawab sepenuhnya dan siap di mengembalikan dana tunjangan yang di
terima guru bersangkutan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang mengakibatkan kerugian
Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan secara hukum.

Disetujui : Abung Tinggi, 2023

KOORDINATOR WILAYAH PENGAWAS SD/SMP
KECAMATAN

Materai Rp. 10.000

ADIB KHAERAZI, S.Pd Drs. SALIHIN

NIP. 196405221984031001 NIP. 196401201992021002