USULAN NON-SERTIFIKASI GURU PPPK

PERIODE : JANUARI - MARET 2023

SDN 1 LEMBAK

1. Surat Pengantar
2. Surat Pernyataan Kepala Sekolah
3. FK. Daftar Gaji
4. FK. Daftar Hadir
5. FK. SK Pembagian Tugas
6. FK. SK PPPK
7. FK. Buku Rekening
8. FK. NPWP
9. FK. NUPTK
10. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Tunjangan
11. FK. Info GTK
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 1 LEMBAK
TERAKREDITASI B
NPSN: 10645527 Jl.Depati Putih Desa Lembak Kec.Lembak Kab.Muara Enim Prop.Sumatera Selatan
Telp.WhatsApp: 085268113940 / 082372907970. Email: sdn1lembak@gmail.com Fb :EsdesatuLembak

Muara Enim, Maret 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Muara Enim
Cq. Sub Keuangan dan Pelaporan
di –
Muara Enim

SURAT PENGANTAR
Nomor : 420 / / SDN.1-LBK / 2023

No Isi Surat Banyaknya Keterangan

1 Disampaikan Berkas usulan Penerima Tunjangan 1 Berkas Demikian ,terima kasih

Profesi bulan Januari - Maret 2023 dari SDN 1
Lembak sebanyak 1 orang atas nama :

1. DIAN PATRIA PERMATASARI, S.Pd

NIPPPK.199501102022212010

Kepala Sekolah

LISDAWATI,S.Pd
Nip.19070925 199210 2 001
 FORMULIR VERIFIKASI

IDENTITAS POKOK
1. NAMA : DIAN PATRIA PERMATASARI, S.Pd
2. NIPPPK : 19950110 202221 2 010
3. NUPTK : 6442773674230062
4. STATUS : PPPK
5. GOLONGAN : PENATA MUDA/IX
6. JABATAN : GURU KELAS
7. SEKOLAH TEMPAT TUGAS : SDN 1 LEMBAK
8. JUMLAH ROMBEL : 8 ROMBEL
9. NO.TELP/HP : 082372907970

DOKUMEN VERIFIKASI

1. Surat Pengantar ( Ada dan sesuai / tidak )*

2. Surat Pernyataan Bermaterai,Penandatangan
3. Fotocopy Daftar Gaji
4. Fotocopy SK Pembagian Tugas Guru
5. Fotocopy SK Pangkat/Berkala Terakhir
6. Fotocopy Daftar Hadir
7. Fotocopy NUPTK
8. Fotocopy NPWP
9. Fotocopy Rekening Bank Sumsel
10.Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Tunjangan
11.Info GTK
( Ada dan sesuai / tidak )*
( Ada dan sesuai / tidak )*
( Ada dan sesuai / tidak )*
( Ada dan sesuai / tidak )*
( Ada dan sesuai / tidak )*
( Ada dan sesuai / tidak )*
( Ada dan sesuai / tidak )*
( Ada dan sesuai / tidak )*
( Ada dan sesuai / tidak )*
( Ada dan sesuai / tidak )*

HASIL VERIFIKASI
BELUM/TELAH MEMENUHI PERSYARATAN PEMBAYARAN

CATATAN TIM VERIFIKASI

Muara Enim, 2023

Tim Verifikasi I Tim Verifikasi II

……………………………. …………………………….
Nip. Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 1 LEMBAK
TERAKREDITASI B
NPSN: 10645527 Jl.Depati Putih Desa Lembak Kec.Lembak Kab.Muara Enim Prop.Sumatera Selatan
Telp.WhatsApp: 085268113940 / 082372907970. Email: sdn1lembak@gmail.com Fb :EsdesatuLembak

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LISDAWATI,S.Pd
NIP : 19700925 199210 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 1 Lembak

Menyatakan bahwa :

1. Guru yang diusulkan menerima tunjangan Non-Sertifikasi memang benar mempunyai dan melaksanakan
beban tugas mengajar/bimbingan sesuai dengan Keputusan Pembagian Tugas Nomor : 420 / 001 /
SDN.1-LBK / 2023 Tanggal 3 Januari 2023 sebagaimana terlampir.

2. Guru yang diusulkan menerima tunjangan Non-Sertifikasi telah diberikan kesempatan memeriksa sendiri
kebenaran isian identitas, besaran gaji pokok, golongan dan rincian beban mengajar/bimbingan pada
Aplikasi DAPODIK sebelum operator sekolah melakukan proses pengiriman (syncronisasi) data ke
Server Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar – benarnya dan apabila ternyata pernyataan serta dokumen
yang dilampirkan tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya di muka hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Muara Enim, Maret 2023

Yang menyatakan,

Materai 10.000

LISDAWATI,S.Pd
Nip. 19700925 199210 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 1 LEMBAK
TERAKREDITASI B
NPSN: 10645527 Jl.Depati Putih Desa Lembak Kec.Lembak Kab.Muara Enim Prop.Sumatera Selatan
Telp.WhatsApp: 085268113940 / 082372907970. Email: sdn1lembak@gmail.com Fb :EsdesatuLembak

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA TUNJANGAN

SERTIFIKASI ATAU BELUM MEMPUNYAI SERTIFIKAT SERTIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dian Patria Permatasari,S.Pd

NIPPPK : 19950110 202221 2 010

Pendidikan : S1 PGSD

Tempat/Tanggal Lahir : Lembak,10 Januari 1995

Alamat : Jl.Jend Sudirman No.065 RT 02 RW 02 Prabumulih Barat

Instansi Asal : SDN 1 Lembak

Alamat Unit Kerja : Jl.Depati Putih Desa Lembak Kec.Lembak

No. HP/WA : 082372907970

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menerima tunjangan sertifikasi
atau belum mempunyai sertifikat sertifikasi.
Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar – benarnya dan apabila ternyata pernyataan serta dokumen
yang dilampirkan tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya di muka hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Muara Enim, Maret 2023

Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

LISDAWATI,S.Pd DIAN PATRIA PERMATASARI ,S.Pd

NIP.19070925 199210 2 001 NIPPPK.19950110 202221 2 010