PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama : SUPIATI, S.Pd

2. NI PPPK : 19930913 202221 2 006
3. NPWP : 63.912.610.1-732.000
4. Tempat / Tgl. Lahir : Bangkirai, 13 September 1993
5. NIK Kependudukan : 6303035309930001
6. Agama : Islam
7. Instansi / Unit Kerja : PEMERINTAH KAB. BANJAR / SDN TAMBAK SIRANG DARAT
8. Pangkat /Jabatan / Eselon : AHLI PERTAMA-GURU KELAS / IX
9. Pendidikan Terakhir : S-1Pendidikan Guru Sekolah Dasar Tahun 2015
10. Gaji Pokok : Rp. 2.966.500
11. Alamat Rumah : Handil Kayu Bawang RT.03 No.121 Desa Kayu Bawang, Kec.Gambut
Telp/HP. 082295221981
A. SUAMI / ISTERI
No Nama Tempat / Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan / NIP Penghasilan Keterangan
1. - - - - - -

B. ANAK
No Nama Tempat / Tgl. Lahir Orang Tua Jenis Keterangan
Ayah Ibu Kelamin Sekolah/tidak
1. - - - - - -

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
seinsyapnya apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan:
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian
Daerah akibat pemberian keterangan yang tidak benar.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2022 mencapai usia 21 tahun atau lebih, namun yang bersangkutan masih
sekolah/kuliah, agar melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah / Perguruan Tinggi tempat
yang bersangkutan Sekolah / Kuliah.
3. Dalam hal terdapat perubahan susunan keluarga karena kelahiran, pernikahan, perceraian dan sebagainya agar
melampirkan surat keterangan / foto copy Surat Kelahiran, Surat Nikah, Surat Cerai yang telah dilegalisir oleh
petugas yang berwenang.
4. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga (SKUMPTK) wajib dibuat oleh
seluruh Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD), Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) ataupun
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) baik yang belum berkeluarga ataupun sudah berkeluarga.

Martapura, 05 April 2022

Mengetahui/Membenarkan :
Kepala Satuan Pendidikan Yang Menerangkan
SDN Tambak Sirang Darat

KASRANSYAH, S.Pd. SUPIATI, S.Pd.

NIP. 19640919 198503 1 015 NI PPPK. 19930913 202221 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TAMBAK SIRANG DARAT
KECAMATAN GAMBUT
Alamat : Jalan Handil Katom RT 001 Tambak Sirang Darat, Kecamatan Gambut Kode Pos 70652

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : KP.13.00/ 023-Peg /SDN.TSD/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : KASRANSYAH, S.Pd

2. NIP : 19640919 198503 1 015
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.I (IV/b)
4. Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan
5. Unit Kerja : SDN Tambak Sirang Darat

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Nama : SUPIATI, S.Pd

2. Nomor Induk PPPK : 19930913 202221 2 006
3. Jabatan/Tugas : AHLI PERTAMA - GURU KELAS
4. Golongan : IX
5. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI BANJAR
b. Nomor : KP.13.00/017/BKSPSDM/2022
c. Tanggal : 16 Maret 2022
d. Tanggal Mulai berlakunya
Pengangkatan sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja : 1 Maret 2022

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 April 2022

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Martapura, 01 April 2022

Yang membuat pernyataan,

Kepala Satuan Pendidikan

SDN Tambak Sirang Darat

KASRANSYAH, S.Pd.
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19640919 198503 1 015
*) Coret yang tidak perlu