SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(SKUMPTK)
TAHUN 2023

SITI SAMROH, S.H.I

NIP. 198202192023212008

KORWIL BIDANG PENDIDIKAN

KECAMATAN MALANGBONG
KABUPATEN GARUT
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No 179 Telp (0262) 233155 Faxs. 233155 Garut 44151

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 1 MALANGBONG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Alun-alun Utara Malangbong. Desa Malangbong. Kec.
Malangbong
INSTANSI INDUK *)1 : Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
PEMBUAT DAFTAR GAJI : Bendahara Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
I.DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : SITI SAMROH
2. NIP *)2 : 198202192023212008
3. Tempat/Tgl.lahir : Garut/ 19 Februari 1982
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Guru Ahli Pertama/ IX
5. Jabatan : Ahli Pertama - Guru Agama Islam
6. SK.Dari/Tanggal/Nomor : P3K (Bupati)/ 27 Juni 2023/ 800.1.13.2/Kep.643-BKD/2023
Terhitung mulai *)3 : 1 Juli 2023
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
9. Alamat Lengkap : Kp. Bojong Kaler
RT/RW : 002/007
Desa : Cisitu
Kecamatan : Malangbong
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
10. Jenis Kepegawaian : dpk.II/ASND II P3K
11. Status Kepegawaian : ASN PPPK
12. Digaji menurut PP.15/97 dengan
- SK.Dari/Tgl/Nomor *)4 : P3K (Bupati)/ 27 Juni 2023/ 800.1.13.2/Kep.643-BKD/2023
- Gaji Pokok : Rp. 2.966.500
- Terhitung Mulai Berlaku : 1 Juli 2023 - 30 Juni 2028
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.966.500
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : TK. 1/0/0/1
16. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

KETERANGAN
1.Instansi induk ialah instansi asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
2.Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
3.Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat /Golongan/Ruang
4.Surat Keputusan yang menunjukkan gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- Dpb.1/11 =diperbantukan pada daerah tingkat 1/11
- Dpk. 1/11=dipekerjakan pada daerah tingkat 1/11
- Bpd =diperbantukan dpk =diperkerjakan
- Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI
Tandantangan
NO Nama Suami Tempat Tgl Lahir Pekerjaan NIP Tgl Kawin Suami Ke Penghasilan
Suami
1 R. Irwan Nurdin, S. Pd, Garut, 25 Februari 1971 PNS 19710225200003100 19 Desember 1 Rp. 4.463.000
M.Hum 3 2005

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Status Jenis Dapat/Tidak Masih/Tidak Putusan Pengadilan
NO Nama Anak Tempat Tgl Lahir Nama Ayah / Ibu
Anak Kelamin Tunjangan Sekolah/Kuliah (Khusus Anak angkat)
1 Salma Syauqiyatul Ula Garut, 3 Oktober 2006 Anak R.Irwan Nurdin/ perempuan Tidak SMU
Kandung Siti Samroh
2 Haidar Khairunnajah Syauqani Garut, 22 September 2011 Anak R. Irwan Nurdin/ laki-laki Tidak SD
Kandung Siti Samroh
3 Haikal Fadlan Assyauqi Garut, 18 November 2014 Anak R. Irwan Nurdin/ laki-laki Tidak SD
Kandung Siti Samroh

C. SPESIEMN PEGAWAI

TANDATANGAN PARAF
Foto 2x3

Keterangan ini syaa buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar/palsu saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hal saya

Mengetahui / Mengesahkan
Kelapala Sekolah Garut, 27 Juni 2023
Pegawai yang bersangkutan

AAT ATORI, S.Pd, M.M SITI SAMROH, S.H.I

NIP. 196703012000121003 NIP. 198202192023212008