Form model D.

K
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Diponegoro No. 22 Telepon 4230993 - 4232448 – 4233347
BANDUNG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 5 GARUT

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)1
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap
2. N I P *)2
3. Tempat/Tanggal lahir
4. Pangkat/Golongan/Ruang
5. Jabatan
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor
- terhitung mulai *)3
7. Jenis Kelamin
8. Agama / Kebangsaan
9. Alamat Lengkap
10. Jenis Kepegawaian
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut PP. 98 Tahun 2020
- SK. Dari/Tgl/Nomor *)4
- Gaji Pokok
- Terhitung mulai berlaku
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. Masa Kerja Golongan
17. Masa Kerja Keseluruhan
: JL.RAYA CIEURIH –CIKELET GARUT
: DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
: DANI PERMADI
: FITRI RETNO WULANDARI, SE
: 198007302021212003
: NGANJUK,30 JULI 1980
: PENATA MUDA Gol. IX
: GURU AKUNTANSI DAN LEMBAGA KEUANGAN AHLI PERTAMA
: GUBERNUR JAWA BARAT/04-01-2021/Kep.05/KPG.02/PPIK.007/2021
: 0I JANUARI 2021
: PEREMPUAN
: ISLAM / INDONESIA
: KP. MEKARSARI RT/RW 01/05
DS. CIKELET KEC. CIKELET KAB. GARUT
: Pejabat Negara/PNS/PNSP. dpb.I/PNSP dpb II/PNSP. dpk. I/PNSP
dpk.I / PNSP dpk.II/ PNSD.I /PNSD.I dpp.II/PNSD. I
dpk.II/PNSD.II/PNS. Dpb.Inst. lain (Swasta)/PNS. Dpk.Inst. lain
(swasta)/PNSD dpb. Pusat/PNSD. dpk. Pusat. /PPPK **)
: Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti
luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk
Jabatan semula )/ PPPK
:
: GUBERNUR JAWA BARAT/04-01-2021/Kep.05/KPG.02/PPIK.007/2021
: Rp. 2.966.500
: 01 JANUARI 2021
: Rp. 2.966.500
: FUNGSIONAL
:-
: 00 Tahun 03 Bulan
: 00 Tahun 03 Bulan

KETERANGAN

*). 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
*). 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*). 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang )
*). 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**). - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***). Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN SUAMI / ISTRI

TANDA
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI PENGHASILAN TANGAN
                KE     ISTERI/SUAMI
DIAN AGUS SUMARDIANTO,
1 KEDIRI, 15 AGUSTUS 1978 POLRI 78081355 09-09-2003 1 Rp.5.961.900
SH

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR STATUS NAMA AYAH/IBU JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
(Khusus Anak
      ANAK     KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH Angkat)
Dian Agus Sumardianto,SH / Fitri Masih Sekolah
1 VIRENDA AMIRA QHAIRIN Nganjuk, 23-04-2004 ak Perempuan Tidak -
Retno Wulandari,SE
Dian Agus Sumardianto,SH / Fitri Masih Sekolah
2 JANATA RIZKI FERDIANTO Garut, 20-06-2009 ak Laki-laki Tidak -
Retno Wulandari,SE
Dian Agus Sumardianto,SH / Fitri Perempuan Masih Sekolah
3 YASMINA YOEMNA FERDIANI Garut, 17-05-2014 Tidak
Retno Wulandari,SE
FARSANA RAMADHAN Dian Agus Sumardianto,SH / Fitri Perempuan
4 Garut, 12-05-2020 ak Tidak Belum Sekolah -
FERDIANI Retno Wulandari,SE

C. S P E S I M E N - P E G A W A I

                         

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Garut, 23 Maret 2021
Mengetahui/Mengesahkan
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Pegawai Yang Bersangkutan
Kepala SMKN 5 Garut
H. APIP SAEFUL BAHRI, S.Pd. M.Si FITRI RETNO WULANDARI, SE
NIP. 196712051993031009 NIP. 198007302021212003