PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 JIWAN
KABUPATEN MADIUN
Jl. K.H. Ahmad Dahlan Desa Wayut, Kec. Jiwan, Telp. (0351) 494217
Website : www.smkn1jiwan.sch.id E-mail : sekretariat@smkn1jiwan.sch.id
MADIUN
KODE POS 63161

Nomor : 031/S.P.PSG/SMKN1/2017 Kepada :

Lampiran : -- Yth. Pimpinan ________________
Perihal : Surat Dispensasi ________________________
Di
Madiun

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Panitia Prakerin SMK Negeri 1 Jiwan Kabupaten
Madiun Tahun Pelajaran 2017/2018, memberitahukan bahwa sehubungan ada kegiatan ...

maka perlu kiranya kami mengeluarkan surat dispensasi ini supaya mendapatkan ijin dari instansi yang
Bapak/Ibu Pimpinan.
Adapun siswa-siswi tersebut adalah :
NAMA NO. INDUK KELAS Kompetensi Keahlian
1. .................................................... ........................... XI .................................................
2. .................................................... ........................... XI .................................................

Demikian surat dispensasi ini kami sampaikan untuk menjadikan perhatiannya. Atas bantuan
dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Madiun, 11 Oktober 2017

Ketua Panitia PRAKERIN
SMK Negeri 1 Jiwan

TUKIMUN, S.Pd.
NIP. 196406112008011005