SURAT KUASA

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : ……………………………………………………………………………………
No. NIK : ……………………………………………………………………………………
No. KK : ……………………………………………………………………………………
Alamat (Sesuai KTP) : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No. Telepon / HP : ……………………………………………………………………………………

Memberikan Kuasa kepada :

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : ……………………………………………………………………………………
No. NIK : ……………………………………………………………………………………
No. KK : ……………………………………………………………………………………
Alamat (Sesuai KTP) : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No. Telepon / HP : ……………………………………………………………………………………

Untuk mewakili saya dalam pendaftaran sebagai peserta BPJS Kesehatan dikarnakan
berhalangan hadir yang disebabkan oleh sakit atau memiliki keterbatasan fisik/berdomisili jauh
dan berada pada daerah terpencil dengan akses terbatas.
Seluruh kelengkapan dan isian formulir diisi dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Teraju, ……………………………………….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(………………………………………….) (……………………………………………….)