SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya Sebagai Pemberi Kuasa.

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
NIP :
Nomor KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya Sebagai Penerima Kuasa.

Pemberi kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas
nama Pemberi Kuasa untuk tujuan pengambilan Sertifikat Pendidik atas nama Pemberi Kuasa di Sekretariat
Panitia Sertifikasi Guru Rayon 106 UNP yang bertempat di Gedung Perpustakaan Pusat UNP, Lantai 1 Jl.
Prof. Dr. Hamka, Kampus UNP Air Tawar, Padang.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, 26 Januari 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

xxxx xxxx
NIP. 19860625 201 1 010 NIP. 19860810 01 1 007

Menyetujui/Mengetahui
Kepala SMP Negeri 10

xxxxx
NIP. 2 003