SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Agama :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti dan menjadi Peserta Program Dana Pensiun yang
diselenggarakan oleh Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Cilacap.
2. Tidak berkeberatan dan bersedia apabila gaji/honor saya diambil/dipotong langsung
oleh juru bayar (Bendahara Gaji Bagian Keuangan)/BPD Jateng cabang Cilacap
setiap bulannya sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
3. Bersedia tidak mendapatkan hak dari Program Dana Pensiun KORPRI apabila tidak
mematuhi ketentuan yang telah disepakati.

Demikianlah Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan sebenar-
benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagai alat
bukti yang sah.

Cilacap. ..................................2019
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Selaku Penasihat KORPRI Yang Membuat Pernyataan,

dr. MARWOTO, M. Si. dr. SARI MUSTIKANINGRUM

Pembina Tk. I NIP. 19900117 201902 2 005
NIP. 19610307 198803 1 005