SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : M. IHSAN, A.Ma.Pd

NIP : 19600308 198504 1 004
Pangkat, Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Guru Profesional Mapel PAI
Tempat Tugas (satminkal) : SDN Sukomoro
Alamat Tempat Tugas : Jl. Melati No 158 Ds Sukomoro Kec. Papar
Mapel pada Sertifikat : Pendidikan Agama Islam
NUPTK : 1640738645200002
NRG Lama (SK Dirjen) : 111272267164
NRG Baru (Simpatika) :
Tahun Lulus Sertifikasi : 2011
Jumlah Beban Kerja : 24 JTM

Menyatakan bahwa saya :

1. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru profesional mapel PAI sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya
miliki;
2. Dalam melaksanakan tugas, telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal pada Semester Genap Tahun
Pelajaran 2016/2017.
3. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana aturan yang tercantum dalam
Peraturan Pemerintah RI No. 41 Tahun 2009 tentang Tunjangan Profesi Guru & Dosen, Tunjangan Khusus
Guru & Dosen, Tunjangan Kehormatan Profesor; Peraturan Menteri Keuangan No: 164/PMK.05/2010
tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Dan Dosen Serta Tunjangan Kehormatan Profesor;
dan Keputusan Menteri Agama No. 73 tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Tunjangan Profesi dan
Bantuan Tunjangan Profesi Guru/ Pengawas Dalam Binaan Kementerian Agama dan dinyatakan layak
menerima tunjangan profesi guru pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2016/2017 oleh SIMPATIKA.
4. Benar-benar Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain satuan pendidikan tempat bertugas.
(Tidak menjadi Karyawan pabrik, perangkat desa, PNS pada selain Dikpora, dsb)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi berkas persyaratan
yang diperlukan dalam pembayaran tunjangan profesi guru PAI Semester Genap Tahun Pelajaran 2016/2017
(Periode Januari s.d. Juni 2017) Tahun Anggaran 2017. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar dan atau
terdapat kesalahan dalam proses pembayaran tunjangan profesi guru sehingga mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia/bertanggung jawab untuk mengembalikan kerugian negara tersebut dan atau
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kediri, 3 April 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

M. IHSAN, A.Ma.Pd
NIP. 19600308 198504 1 004