SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data Diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : DENI HERDIANA
NRG : 150282192307
NUPTK : 8163761663200013
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 31 Agustus 1983
Nomor Telepon/HP : 0857-2163-7218

B. Data Penugasan
Nama Madrasah : MIS AL BAROKAH
NSM : 111232050039
Alamat Madrasah : Kp. Cikopo Rt.02 Rw.08 Kec. Pameungpeuk
Telepon Madrasah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Guru Kelas MI
Jam Pelajaran Perminggu (Total JTM) : 30 Jam
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah sebagaimana pada angka 10,
BAB III Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 7475 Tahun 2022 tentang
petunjuk Teknis Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bagi Guru, KEPALA dan PENGAWAS
Madrasah.
2. Tidak menerima bantuan sejenis dari Instansi lain.
3. Tidak merangkap jabatan di Lembaga Eksekutif, Yudikatif, atau Legislatif sebagaimana pada
angka 11, BAB III Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 7475 Tahun 2022
tentang petunjuk Teknis Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bagi Guru, KEPALA dan
PENGAWAS Madrasah.
4. Bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanki oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Garut, …… Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Matetai
Rp. 10.000

DENI HERDIANA
PEG IDE. 91000083113443