Nama : ..............................................................................
NIP. : ..............................................................................
Nomor Peserta : ..............................................................................
Unit Kerja : ..............................................................................
Kecamatan : ..............................................................................
Jabatan (KS/GURU) : ..............................................................................
menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data sebagai Penerima Tunjangan Profesi Guru
(TPG) Tahun Anggaran 2023 tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari ditemukan data saya sebagai Penerima TAMSIL ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dengan diberi sanksi secara administratif maupun pidana serta
mengembalikan dana TAMSIL ke kas negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Yang Menyatakan,
Meterai 10.000,-
........................................................
Keterangan :
- Bermeterai Rp. 10.000,- (yang bersangkutan dimohon meng-arsip).