SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan September tahun dua ribu dua puluh satu,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Haryanti, S.Pd.I
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 21 November 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
NIP/NUPTK : 1453757659300053
NRG : 130212168078
Tempat Melaksanakan Tugas : RA Nurul Hidayah Jarnauziyyah

1. Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru RA/Madrasah (PNS, bukan PNS*)
yang menerima (Tunjangan Profesi Guru, Inpassing*) dari Kementerian Agama
Kabupaten Tasikmalaya melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di
Madrasah dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi /
Inpassing (terlampir), telah saya sampaikan kepada Kepala RA Nurul Hidayah
Jarnauziyyah / Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya dan
telah divalidasi oleh Kepala RA Nurul Hidayah Jarnauziyyah / Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Tasikmalaya adalah benar dan tidak ada
manipulasi/rekayasa dan Bertanggungjawab penuh atas penerimaan pembayaran
Tunjangan Profesi Guru PNS/ NON PNS INPASSSING/ NON PNS REGULER
sebesar Rp. 1.500.000 terbilang (Satu Juta Lima Ratus Ribu rupiah) periode bulan
Agustus 2021.
2. Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Segala sesuatu yang berkenaan dengan biaya adminitrasi rekening di tanggung oleh
saya sebagai penerima.
4. Saya selaku Guru RA/Madrasah tidak terikat sebagai Tenaga Tetap pada Instansi
selain Madrasah, dengan kriteria tenaga pendamping pada program pemerintah,
pegawai Pemerintah dengan perjanjian kerja (P3K) atau pegawai Pemerintah non
pegawai negeri bukan guru dan tidak merangkap Jabatan di lembaga Eksekutif,
Yudikatif atau Legislatif dengan kriteria yang tersebut di Petunjuk Teknis
Tunjangan Profesi Guru Tahun 2021 adalah benar dan tidak ada
manipulasi/rekayasa.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tasikmalaya, 20 September 2021

materai Rp. 10.000

(HARYANTI, S.Pd.I)
1453757659300053

*coret yang tidak perlu