Perihal : Permohonan untuk mendapatkan Sorek,

SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN Kepada Yth, Ketua IBI Ranting kec.
Pangkalan Kuras
Di_
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat: Jl. Datuk Laksamana Sorek 1
Dengan ini mengajukan permohonan surat rekomendasi IBI Ranting untuk izin Praktek
sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu, saya lampirkan:

1. Foto Copy Ijazah yang di Legalisir

2. Foto Copy STR
3. Foto Copy KTP
4. Surat Keterangan Sehat dari DOKTER
5. Pas photo warna 3 x 4
6. Surat Keterangan Bekerja
7. Denah Lokasi

Demikianlah surat permohonan ini saya buat.Atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan
Terima kasihv

Hormat Saya,

....................................
Perihal : Permohonan untuk mendapatkan Sorek,
SURAT IZIN PRAKTEK ………………… Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala Dinas
Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu satu Pintu
Kabupaten Pelalawan
Di_
PANGKALAN KERINCI

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
No NIP :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
No. STR :
Tempat Bekerja / Alamat Bekerja :
Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Izin Praktek.............., sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto Copy Izin Registrasi ( STR )
2. Foto Copy Ijazah Dokter Spesialis Yang di legalisir
3. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter PKM
4. Surat Keterangan dari Pimpinan
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Pas photo warna 3 x 4 sebanyak 2 Lembar
7. Fotocopy KTP
8. Denah Lokasi
9. Rekom Puskesmas
10. Berkas Rangkap 2

Persyaratan Khusus:
1. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan

Demikianlah surat permohonan ini saya buat.Atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan Terima
kasih.
Hormat Saya,
Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Sorek,
SURAT IZIN PRAKTEK Kepada Yth,
.................... Bapak/Ibu Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Pelalawan
Di_
PANGKALAN KERINCI

Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
No NIP :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
No. STR :
Tempat Bekerja / Alamat Bekerja : Jl.Datuk Laksamana Sorek Satu
Alamat Rumah :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter Spesialis
Saraf sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto Copy Izin Registrasi ( STR ) yang masih berlaku dan legalisir
2. Foto Copy Ijazah Spesialis Yang di legalisir
3. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter PKM
4. Surat Keterangan dari Pimpinan
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Pas photo warna 3 x 4 sebanyak 2 Lembar
7. Fotocopy KTP
8. Denah Lokasi
9. Rekom Puskesmas
10. Berkas Rangkap 2 ( Asli dan Copyan )

Persyaratan Khusus:
1. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan

Demikianlah surat permohonan ini saya buat.Atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan Terima
kasih.
Hormat Saya,

................
Perihal : Permohonan untuk mendapatkan Sorek,
SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN Kepada Yth, Ketua IBI Cabang kec.
Pangkalan Kuras
Di_
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat: Jl. Datuk Laksamana Sorek 1
Dengan ini mengajukan permohonan surat rekomendasi IBI Cabang untuk izin Praktek
sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu, saya lampirkan:

1. Foto Copy Ijazah yang di Legalisir

2. Foto Copy STR
3. Foto Copy KTP
4. Surat Keterangan Sehat dari DOKTER
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi IBI ranting
6. Surat Rekomendasi dari Puskesmas
7. Pas photo warna 3 x 4
8. Surat Keterangan Bekerja
9. Denah Lokasi

Demikianlah surat permohonan ini saya buat.Atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan
Terima kasihv

Hormat Saya,

....................................