Kepada Yth.

Ketua Cabang Kabupatem

Ikatan Apoteker Indonesia
Di Tempat

Perihal: permohonan Rekomendasi

Dengan hormat,
Bersama ini saya,
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi IAI PC Kabupaten guna
pengurusan Surat Izin Apotek (SIA) dan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) pada:

Nama tempat praktek/ kerja :

Alamat :
Sebagai :

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Anggota

2. Fotokopi ijazah Apoteker
3. Fotokopi STRA
4. Surat Keterangan dari tempat bekerja
5. Akta Notaris Perjanjian kerjasama antara Apoteker dan PSA
6. Fotokopi serrifikat kompetensi Apoteker
7. Fotokopi KTP
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,