Price List Seserahan Jepara

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)*
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Jepara
Di -
JEPARA
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : .....
2. No. STRA : .....
3. Tempat / Tanggal Lahir : .....
4. Pendidikan Terakhir : .....
5. Tempat Praktik / Kerja : .....
6. Alamat Praktik lain** : 1. ........
2. ........
7. Alamat Rumah : .....
Telp. .....
8. Nomor Hp : .....
9. E-mail : .....
10. No. Sertifikat Kompetensi : .....
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : .....
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Surat keterangan SIPA satu, dua, dan tiga
b. Surat pernyataan tempat praktek
c. Fotocopy ijasah legalisir
d. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
e. Fotocopy KTA yang masih berlaku
f. Surat keterangan sehat
g. Fotocopy surat perjanjian kerjasama
h. Denah apotek
i. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)
j. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
k. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
l. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas
kefarmasian yang lain
m. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian.
n. Fotocopy SIPA lama
o. Surat keterangan dari pimpinan fasyankes
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Jepara,
Pemohon
.
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)
** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Tahun Lulus :
Alamat :
No. STRA :
Adalah Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping di : Apotek / Instalasi Farmasi

Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang PBF / Cabang PAK / IKOT /
IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku Obat / Industri Farmasi Obat /
Industri Kosmetik / . *)...... yang beralamat di
jalan .
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jepara,
Yang Membuat Pernyataan
Stempel Sarana
()
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
No. STRA :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek merangkap sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana :
Alamat :
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
Jepara,

SURAT PERNYATAAN
Nama :
Alamat :
No. STRA :
Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping
di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang
PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku
Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / ..................... *)…
yang beralamat di jalan .....................................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
Jepara,
Materai 6000

Surabaya, ..
Lampiran : - Kepada,
Hal : Permohonan Pengunduran diri Yth. Bapak/Ibu Pemilik SaranaApotek
Apoteker Penanggung Jawab Di

Surabaya.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. STRA :
Mengajukan Permohonan Pengunduran diri sebagai Apoteker Penanggung Jawab :
Nama Apotik :
Alamat :
No. SIA :
Sekaligus saya mengusulkan Apoteker Penanggung Jawab Pengganti saya, yaitu :
Nama :
Alamat :
No. STRA :
Demikian surat permohonan pengunduran diri saya , atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih
Surabaya,
()
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP :
Menyatakan bahwa per tanggal .........................., kami telah menyetujui pengunduran diri :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Materai 6000
()
SURATPERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. STRA :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengunduran diri dan tidak lagi menjabat sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di........
jalan .. .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Materai 6000
()

Price List Seserahan Jepara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Price List Seserahan Jepara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)*

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Adalah Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping di : Apotek / Instalasi Farmasi

Yang Membuat Pernyataan

Yang Membuat Pernyataan

Yang Membuat Pernyataan

Hal : Permohonan Pengunduran diri Yth. Bapak/Ibu Pemilik SaranaApotek

Apoteker Penanggung Jawab Di 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat / Tanggal Lahir :

No. STRA :

Mengajukan Permohonan Pengunduran diri sebagai Apoteker Penanggung Jawab :

Nama Apotik :

No. SIA :

Sekaligus saya mengusulkan Apoteker Penanggung Jawab Pengganti saya, yaitu :

Tempat / Tanggal Lahir :

No. STRA :

Yang Membuat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

Yang Membuat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat / Tanggal Lahir :

No. STRA :

Yang Membuat Pernyataan

Anda mungkin juga menyukai

Apoteker Penanggung Jawab Di