Anda di halaman 1dari 7

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)*

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Jepara
Di -
JEPARA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ……….…..………………………………………..
2. No. STRA : ……….…..………………………………………..
3. Tempat / Tanggal Lahir : ……….…..………………………………………..
4. Pendidikan Terakhir : ……….…..………………………………………..
5. Tempat Praktik / Kerja : ……….…..………………………………………..
6. Alamat Praktik lain** : 1. ...………...……………………………………..
2. ...………...……………………………………..
7. Alamat Rumah : ……….…..………………………………………..
Telp. ….…..………………………………………..
8. Nomor Hp : ……….…..………………………………………..
9. E-mail : ……….…..………………………………………..
10. No. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Surat keterangan SIPA satu, dua, dan tiga
b. Surat pernyataan tempat praktek
c. Fotocopy ijasah legalisir
d. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
e. Fotocopy KTA yang masih berlaku
f. Surat keterangan sehat
g. Fotocopy surat perjanjian kerjasama
h. Denah apotek
i. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)
j. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
k. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
l. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas
kefarmasian yang lain
m. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian.
n. Fotocopy SIPA lama
o. Surat keterangan dari pimpinan fasyankes
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Jepara, …………………

Pemohon

…………………….

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)
** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Nama
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………

Adalah Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping di : Apotek / Instalasi Farmasi


Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang PBF / Cabang PAK / IKOT /
IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku Obat / Industri Farmasi Obat /
Industri Kosmetik / …………………. *)…………………………….…………………………..... yang beralamat di
jalan ……………………….

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jepara, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

Stempel Sarana

(…………………………………)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek merangkap sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jepara, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

………………………………

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping
di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang
PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku
Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / ………………………..................... *)……………………
………………yang beralamat di jalan ……….....................................................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jepara, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

…………………………………
Surabaya, …………………..

Lampiran : - Kepada,

Hal : Permohonan Pengunduran diri Yth. Bapak/Ibu Pemilik SaranaApotek

Apoteker Penanggung Jawab Di –


Surabaya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Mengajukan Permohonan Pengunduran diri sebagai Apoteker Penanggung Jawab :

Nama Apotik : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. SIA : ……………………………………………………………

Sekaligus saya mengusulkan Apoteker Penanggung Jawab Pengganti saya, yaitu :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Demikian surat permohonan pengunduran diri saya , atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih

Surabaya,……………………

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)
SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………

Menyatakan bahwa per tanggal .........................., kami telah menyetujui pengunduran diri :
Nama : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………)
SURATPERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengunduran diri dan tidak lagi menjabat sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di……………………………………………………........
jalan …………………………………………………….. .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………)