SURAT PERNYATAAN

PRAKTIK BERTANGGUNG JAWAB (SP2B) DAN KEPEMILIKAN SIPA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: P / L *)
No KTP :
Alamat KTP : (wajib diisi)
Alamat Domisili : (diisi bila domisili berbeda dengan alamat KTP)
No Telp/ HP :
No KTA IAI : (14 digit)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki SIPA dan sanggup untuk hadir melaksanakan
praktik bertanggung jawab sesuai Kode Etik/ Disiplin, Perundangan dan Peraturan Organisasi
pada :

1. SIPA KESATU
Nama Sarana : (Apotek/ Klinik/ RS/ Puskesmas/ Industri/ Distributor …)
Alamat Sarana :
No Telp. Sarana :
No. SIPA : Berlaku s/d:
Sebagai :
Jadwal Praktik : Hari Jam:

2. SIPA KEDUA
Nama Sarana : (Apotek/ Klinik/ RS/ Puskesmas/ Industri/ Distributor …)
Alamat Sarana :
No Telp. Sarana :
No. SIPA : Berlaku s/d:
Sebagai :
Jadwal Praktik : Hari Jam:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk bisa saya laksanakan dengan
baik dan benar. Apabla saya tidak bisa memenuhi isi dari Surat Pernyataan ini, saya sanggup
dikenakan sanksi yaitu pencabutan rekomendasi dan pencabutan SIPA di tempat praktik tersebut.

Sidoarjo, (tgl, bulan, tahun)

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(Nama Lengkap)

NB : *) Pilih / Lingkari Salah Satu