Nomor :

Lamp :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek
Perawat (SIPPL)
Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di Tamgerang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan/ Tahun lulusan :
Nomor SIP :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
No. Telp/Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Praktek Perawat (SIPP) di
.................................... sesuai Mentri Kesehatan RI Nomor : 26 Tahun 2019 Tentang Perayuran
Pelaksanaan Undang – undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan berkas bersama ini kami lampirkan:
1. Foto Copy STR yang disyahkan oleh MTKI/MTKP
2. Foto Copy Ijazah Profesi Ners
3. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
4. Pas poto 4x6 cm sebanyak 3 (Tiga) lembar
5. Surat keterangan/pengalaman kerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang
menyatakan bekerja pada sarana bersangkutan (minimal 3 tahun)
6. Daftar Peralatan
7. Denah lokasi dan denah tempat praktek
8. Surat rekomendasi dari PPNI DPD Kabupaten Tangerang.
9. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
10. Rekomendasi Dari Dinkes.
Demikian atas perhatiannya saya ucapkan Terimakasih.
Tangerang, .......................
Pemohon

Materai Rp.6000

(.............................)
NB: *) Disi nama sarana pelayanan kesehatan. Berkas pemohon dimasukkinke dalam stopmap
warna kuning yang diberi nama.