Nomor :

Lamp :
Perihal : Permohonan Surat izin Praktek
Perawat (SIPP) Mandiri Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
di.
Muara Sabak Barat
Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama Lengkap + Gelar :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan/Tahun lulusan :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
No. Telp/Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Mandiri di
____________________________________________________________________(alamat praktik)
sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy STR yang disyahkan oleh MTKI/MTKP.
2. Foto copy Ijazah Ahli Madya Keperawatan, atau fotokopi ijazah pendidikan yang lebih tinggi
yang diakui pemerintah.
3. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP.
4. Pas poto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Daftar peralatan.
6. Denah lokasi dan denah ruang tempat praktek.
7. Surat rekomendasi dari PPNI Tanjung Jabung Timur.
8. Foto kopy KTP yang masih berlaku.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Sleman,…………………..
Pemohon

(………………….)