Hal: Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Tekhnis Kefarmasian ( SIPTTK )

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
No STRTTK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMF/ SMK/ D3 FARMASI/ D3 ANAFARMA/ SARJANA FARMASI
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon :
Nama Sarana ke -1 :
Alamat :
Nama Sarana ke -2 :
Alamat :
Nama Sarana ke -3 :
Alamat :
Nomor HP :
e-mail :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi untuk mengurus

Surat Izin Praktek Tenaga Tekhnis Kefarmasian ( SIPTTK ) sesuai peraturan Menteri Kesehatan
No. 889/MENKES/PER/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Scan STRTTK
b. Scan KTP
c. Scan Ijazah
d. Scan Surat Pernyataan Apoteker/ Pimpinan tempat pemohon bekerja.
e. Scan Foto berwarna ukuran 4 x 6
f. Scan Surat Permohonan Kepada DPM PTSP
g. Scan Surat Permohonan Kepada Dinas Kesehatan
h. Scan Rekomendasi Dinas Kesehatan
i. Scan Rekomendasi PAFI
j. Scan Surat Pernyataan Kebenaran Data Bermaterai

Demikian atas perhatian dan perkenanya kami ucapkan terimakasih.

Semarang, ……………
Pemohon,

………………………………
Hal: Permohonan memperoleh Rekomendasi untuk
Surat Izin Praktek Tenaga Tekhnis Kefarmasian( SIPTTK )

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
No STRTTK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMF/ SMK/ D3 FARMASI/ D3 ANAFARMA/ SARJANA FARMASI
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon :
Nama Sarana ke -1 :
Alamat :
Nama Sarana ke -2 :
Alamat :
Nama Sarana ke -3 :
Alamat :
Nomor HP :
e-mail :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi untuk mengurus

Surat Izin Tenaga Tekhnis Kefarmasian ( SIKTTK ) sesuai peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersamaini kami lampirkan:
a. Fotokopi STRTTK
b. Fotokopi KTP
c. Fotokopi Ijazah legalisir
d. Fotokopi Surat Keterangan Sehat dari dokter
e. Fotokopi Surat Pernyataan Apoteker/ Pimpinan tempat pemohon bekerja.
f. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak1 lembar,

Demikian atas perhatian dan perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Semarang, ……………
Pemohon,

………………………………
 Semarang,

Hal: Permohonan memperoleh Rekomendasi untuk

Surat Izin Praktek Tenaga Tekhnis Kefarmasian ( SIPTTK )

Yang Terhormat,
Ketua PAFI Cabang Kota Semarang
di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
No STRTTK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMF/ SMK/ D3 FARMASI/ D3 ANAFARMA/ SARJANA FARMASI
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon :
Nomor HP :
e-mail :
Nomor KTA :
Tempat Kerja 1 :
Alamat :
Tempat Kerja 2 :
Alamat :
Tempat Kerja 3 :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Organisasi

Tenaga Teknis Kefarmasian untuk mengurus Surat Izin Tenaga Tekhnis Kefarmasian ( SIKTTK)
sesuai peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi Ijazah legalisir terbaru
c. Fotokopi STRTTK
d. Fotokopi KTA/KTAN atau bukti pengurusan KTA/KTAN dan sudah membayar iuran anggota
s/d tahun berjalan (FC bukti iuran dilampirkan )
e. Surat Keterangan dari Sarana Tempat Bekerja
f. Surat Keterangan Sehat dari dokter
g. Foto 4x6 sebanyak 2 lembar
h. Surat pernyataan bermaterai untuk kebenaran data yang dikumpulkan

Demikian atas perhatian dan perkenanya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

………………………………
 FORMULIR DATA ISIAN SIPTTK ONLINE
HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL / HURUF BESAR
JANGAN MERUBAH BENTUK FONT DAN UKURAN. HANYA ISI DATA YG MASIH KOSONG.
SIMPAN FILE DENGAN NAMA : “ SESUAI NAMA ANDA ”
DIKUMPULKAN DALAM BENTUK SOFT FILE WORD, TDK PERLU DI CETAK DAN DI SCAN,
DIMASUKKAN DALAM CD BESERTA HASIL SCAN DOKUMEN YANG LAIN.

FORMULIR PENDAFTARAN SIPTTK ONLINE

NAMA LENGKAP :
NAMA SARANA :
ALAMAT SARANA :
KELURAHAN SARANA :
KECAMATAN SARANA :
( sarana = tempat kerja )
NO.HP AKTIF ANDA :
ALAMAT EMAIL :
( alamat email digunakan untuk mengirimkan tanda bukti pendaftaran dari DPM_PTSP )
NO.KTP :
PEKERJAAN :
NPWP :
ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
RT / RW : (CONTOH : 01/05)
KECAMATAN :
KELURAHAN :
FAX :
TELP. :

KERJA SEBAGAI : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

TEMPAT TGL LAHIR :
NO. STRTTK :
MASA BERLAKU STRTTK :
PENDIDIKAN :

NAMA SARANA 1 :
LOKASI SARANA 1 :
NAMA SARANA 2 :
LOKASI SARANA 2 :

ALAMAT SARANA :
KELURAHAN SARANA :
KECAMATAN SARANA :

NO. SURAT KETERANGAN SARANA TEMPAT KERJA (JIKA ADA) :

INSTITUSI YANG MENGELUARKAN :
DIKELUARKAN TANGGAL :

NO.KTP :
INSTITUSI YANG MENGELUARKAN :
DIKELUARKAN TANGGAL :

NO.IJASAH :
INSTITUSI YANG MENGELUARKAN :
DIKELUARKAN TANGGAL :

NO. REKOM DINKES :

INSTITUSI YANG MENGELUARKAN :
DIKELUARKAN TANGGAL :
EXPIRED TANGGAL :

NO. STRTTK :
INSTITUSI YANG MENGELUARKAN :
DIKELUARKAN TANGGAL :
EXPIRED TANGGAL :

MOHON DITELITI ULANG SEBELUM DISERAHKAN, SEMUA ISIAN HARUS DIISI.

CEK LIST KELENGKAPAN DATA PERMOHONAN SIPTTK
DITEMPEL DI BAGIAN DEPAN MAP

NAMA :
NO.HP :
ALAMAT EMAIL :

KELENGKAPAN DATA CEK LIST

( Ada / Tidak )
1. FORM PERMOHONAN DPMPTSP

2. FORM PERMOHONAN DINAS KESEHATAN

3. REKOM DINAS KESEHATAN

4. FORM PERMOHONAN PAFI

5. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA BERMATERAI

6. FOTO 4X6 SERAGAM PAFI

7. SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI PIMPINAN

8. CD BERISI FILE HASIL SCAN ( MAX 500KB/FILE )

 scan ijasah asli
 scan ktp asli
 scan strttk asli
 scan surat permohonan dpmptsp
 scan surat permohonan dinas kesehatan
 scan rekom dinkes
 scan surat keterangan bekerja dari pimpinan
 scan foto ukuran 4x6 seragam pafi
 scan surat pernyataan kebenaran data bermaterai