Kepada Yth.

Perihal : Baru / Perpanjangan *) Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kabupaten Probolinggo
di-
Kefarmasian (SIPTTK) PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................................
Nomor STRTTK : .................................................................................
No. HP / Telp. : .................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Lulusan : SMF / D3 Farmasi / Sarjana Farmasi
Tahun Lulusan : .................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................
: .................................................................................
Nama Sarana Ke 1 : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Nama Sarana Ke 2 : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Nama Sarana Ke 3 : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.

Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah diterbitkan dan
atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, .................................................... 20
Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Materai 10000

*)
Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :……………………………………………………………..

 Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………….

 No. KTP / SIM : …………………………………………………………….

 Alamat : …………………………………………………………….
2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan sesuai
dengan aslinya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin praktiknya.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, …………………………20…
Yang Menyatakan,

Materai 10000
 PENELITIAN BERKAS SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai 10000 Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Pemohon yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Fotocopy STRTTK yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Surat Pernyataan apoteker atau surat keterangan dari pimpinan tempat
5 Ada / Tidak ada
pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ada / Tidak ada
7 Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Ada / Tidak ada
8 Pas Foto berwarna baground MERAH ukuran 4 x 6 (2 lembar) Ada / Tidak ada
9 Pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika Profesi Ada / Tidak ada
10 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin / Probolinggo, ………………………… 20
KTP Pemohon Pemeriksa Berkas

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan. …………………………

PENELITIAN BERKAS SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai 10000 Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Pemohon yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Fotocopy STRTTK yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Surat Pernyataan apoteker atau surat keterangan dari pimpinan tempat
5 Ada / Tidak ada
pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ada / Tidak ada
7 Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Ada / Tidak ada
8 Pas Foto berwarna baground MERAH ukuran 4 x 6 (2 lembar) Ada / Tidak ada
9 Pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika Profesi Ada / Tidak ada
10 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan
Menunjukkan bukti pembayaran ijin / Probolinggo, ………………………… 20
KTP Pemohon Pemeriksa Berkas

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan. …………………………