Checklist Persyaratan

Izin Klinik (Utama dan Pratama)

Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)
No. Telp/HP :
Alamat Email :

Tidak
No Persyaratan Ada
ada
Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan
1
keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
2
 WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
(Fotokopi)
Jika dikuasakan
3
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
(Fotokopi)
 SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
4
 Kemenkunham, jika PT danYayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5 Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
6 Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dan Surat Perjanjian
Kerjasama Pembuangan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yg
7
telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup
[Fotokopi]
Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) perawat atau tenaga
8 kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain-lain) yang bekerja di klinik
[Fotokopi]
Izin Apotek / Depo Obat / Laboratorium / Fisioterapi / Pelayanan lainnya (jika
9
memiliki izin tersendiri) [Fotokopi]
10 Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan
11
sebagai penanggung jawab klinik
Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau
12
POLRI atau BUMN atau BUMD)
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang
13
menyatakan bersedia menaati dan tunduk pada peraturan yang berlaku
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik klinik yang
menyatakan tidak akan melakukan:
14  Tindakan aborsi
 Tindakan anastesi umum dan spinal
 tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat inap)
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang
15 berpraktik di klinik yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam
praktik
Sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN
16 PONED, EKG, USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi
pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah
 Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan
17
dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud
Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi pengion harus melampirkan
18 izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku
[Fotokopi]
19 Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat
20 Surat Kerjasama (MOU) dengan Rumah Sakit terdekat sebagai rujukan pasien
Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
 Struktur organisasi klinik
 Daftar ketenagaan (tenaga medis dan non kesehatan)
 Denah lokasi dengan situasi sekitarnya
 Denah ruangan klinik
 Data kelengkapan bangunan atau ruangan
21
 Daftar kelengkapan alat medis dan non medis
 Daftar obat yang tersedia
 Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung
jawab pelayanan
 Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga)
lembar
Jika tanah atau bangunan disewa:
 Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
22  Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak
keberatan tanah atau bangunan digunakan
 Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]

Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1 Front Office
Tim Teknis
2
- Survey / Tidak Survey
3 Kasubag TU
4 Kepala Unit PTSP
5 Petugas penomeran
6 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

30 Hari Kerja - 5 Tahun
Perpanjangan izin operasional harus diajukan pemohon paling lama 3 (tiga) bulan sebelum
habis masa berlaku izin operasional
Catatan
Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami
hambatan dalam langkah prosedur
 KOP KLINIK

Makassar,
…………………………….

Nomor : Yth. Kepada

Lampiran : Kepala Unit Pelaksana
Perihal : ………………………… Pelayanan Terpadu Satu Pintu
1 (satu) berkas Kab/Kota.........................
Permohonan serta Pernyataan Kebenaran
& Keabsahan Dokumen atas Izin Klinik

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Klinik : ………………………………………………….……………
Nama Pemohon : ………………………………………………….……………
Nama Badan Usaha : ………………………………………………….……………
Alamat Klinik Utama : Jln………………………………………………….………
Kelurahan…………………………………….……………
Kecamatan …………………………………….……………
Kota Makassar…………….……………………
No. Telp/Fax/HP …………….……………………………
Nama Pimpinan/ : ………………………………………………….……………
Pemilik
Penanggung Jawab : ………………………………………………….……………
Klinik
Jenis Pelayanan yang : 1. ………………………………………………….…………
diberikan 2. ………………………………………………….…………
3. ………………………………………………….…………
4. ………………………………………………….…………
5. ………………………………………………….…………
Waktu Pelayanan : Hari …………………………………………….……………
Jam …………………………s.d.…………….……………

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Klinik seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.Makassar.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Klinik ini adalah Benar dan Sah.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP KLINIK

SURAT PENUNJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menunjuk :

Nama :
Alamat :
NPWP :
sebagai dokter penanggung jawab dari klinik…………………………………………
Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,

Cap perusahaan & ttd

(nama direktur)
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Bidang Usaha : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai penanggung jawab klinik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Makassar, ………………………….
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENAATI KETENTUAN DAN PERATURAN YANG BERLAKU
DIBIDANG KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Bidang Usaha : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di
bidang kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik) yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Makassar, ………………………….
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Bidang Usaha : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan tidak akan melakukan:

• Tindakan aborsi
• Tindakan anastesi umum dan spinal
• tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat inap)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik) yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Makassar, ………………………….
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan surat di Unit Pelaksana PTSP ………………….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Makassar………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
(SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Isi dengan nama Pemilik/Kepala Cabang/Direktur
 Jabatan : Pemilik/Kepala Cabang/Direktur
 Alamat : Alamat rumah Pemilik/Kepala Cabang/Direktur (diisi lengkap sesuai yang
tertera pada KTP, seperti Alamat Jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten/Kota)
 Nomor telp : Nomor HP /Telp. Rumah dari Pemilik/Kepala Cabang/Direktur

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

 Nama Perusahaan/Usaha : Nama Usaha yang diajukan ijinnya
 Alamat Perusahaan/Usaha : Alamat Usaha yang diajukan ijinnya
(diisi lengkap dengan nama Jalan, RT/RW,
Kelurahan, Kecamatan, Kota)
 Nomor telp. Perusahaan : No. Telepon usaha yang diajukan ijinnya
 Jenis usaha/sifat usaha : Contoh: Pengolahan Kayu/Leasing/Bank/Bengkel
Mobil/Toko/Mebel/Butik/Catering/Showroom/
Kantor/Apotek/dan sebagainya
 Kapasitas produksi : contoh : 5 m3/hari atau 100 customer/hari atau 30 sepeda
motor/hari atau 100 unit/bulan atau 100 pcs/bulan
 Perizinan yang dimiliki : IMB/SIUP/TDP/IUJK
(Izin Usaha yang sudah dimiliki)
 Keperluan : Kelengkapan Perizinan
 Modal Usaha : Rp.................,-
(Total rupiah yang diinvestasikan ke usaha di luar nilai
bangunan dan tanah)
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh
usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat usaha
dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
7. Bersedia menyusun Dokumen Lingkungan Hidup lainnya (AMDAL atau UKL-UPL) bilamana
kegiatan dimaksud berkembang sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan peraturan
perundang-undangan.
Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1) Limbah padat domestik.
2) Limbah cair domestik.
3) Limbah padat produksi dan/atau Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3)
berupa................
4) Limbah cair produksi.
5) Bau dan/atau Asap dan/atau Kebisingan.
6) Potensi terjadinya kebakaran.
7) Adanya ganggguan lalu lintas kendaraan operasional dan/atau pengunjung.
8) Limbah cair B3 (contoh : oli bekas).

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :

1) Limbah padat domestik dikumpulkan pada tempat sampah terpilah (anorganik dan
organik) dan diangkut oleh petugas sampah setiap hari atau dibuang sendiri ke TPS
terdekat atau dijual ke pihak ketiga.
2) Limbah cair domestik diolah menggunakan septic tank sebelum diresapkan.
3) Limbah padat produksi dikumpulkan dan dijual ke pihak ketiga, sedangkan limbah padat
B3 dikumpulkan ke TPS Limbah B3 dan pengelolaan selanjutnya dikerjasamakan ke pihak
ketiga yang berizin.
4) Limbah cair produksi diolah di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) sebelum dialirkan
ke saluran umum atau badan air.
5) Menyediakan exhaust fan atau cerobong dan/atau Mewajibkan pekerja/karyawan
menggunakan masker dan earplug (penutup telinga).
6) Menyediakan berupa Alat Pemadam Kebakaran.
7) Menyediakan lahan parkir di tempat usaha dan/atau pengaturan parkir kendaraan.
8) Mengumpulkan oli bekas ke dalam wadah tertentu dan diserahkan ke pihak ketiga yang
berizin.

Makassar, tanggal – bulan - tahun.

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

& Tanda tangan

& Stempel/Cap
Perusahaan
(Nama Pemilik/Kepala Cabang/Direktur )
 PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : Jalan …………………………………………………………….………..…
RT …………… RW………., Kelurahan ………………………………….
Kecamatan ……………………………………………………………..….
Kota/Kab. Administrasi ………….……………………………………..…
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah : …………………………………………………………………………..…
Atas Nama : …………………………………………………………………………..…
Luas : …………………………………... M2
Lokasi : Jl. …………………………………………………………………………
RT ……… RW……., Kelurahan …………..……….………………….
Kecamatan ……………………………………………………………..
Kota/Kab. Administrasi ……………………………………………..…
Fungsi Bangunan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.

Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan untuk menjadikan maklum.

Makassar, ………………………………….

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6000

ttd dan stempel perusahaan

(……………………………………….)

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO. NAMA LETAK *) KET. TANDA TANGAN
TETANGGA RUMAH/TANAH

Kanan 1.

Kiri 2.

Depan 3.

Belakang 4.
*)disesuaikan dengan tempat usaha
KOP KLINIK
 KOP SURAT PIHAK KEDUA (LABORATORIUM KLINIK)

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

RUJUKAN LABORATORIUM
Nomor :…………………………..

Pada hari ini ………….., tanggal…………. Bulan ………….tahun …………………….. Yang

bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : (Klinik)
Alamat :
Jabatan :
Selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA"

II. Nama : (Laboratorium)

Alamat :
Jabatan :
Selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA"

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengikat diri dalam perjanjian kontrak
kerja tentang rujukan pemeriksaan laboratorium klinik bagi pasien Rawat Jalan/24 jam
……………………………….. dalam batas fasilitas yang tersedia di Laboratorium Klinik
…………....................................

Adapun isi perjanjian kerjasama tersebut sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA adalah pelaksana yang dipercaya oleh PIHAK PERTAMA sebagai rekanan
pemeriksaan laboratorium.

2. PIHAK KEDUA akan melakukan pengambilan specimen setiap ada permintaan dari PIHAK
PERTAMA pada setiap jam kerja/hari kerja, kemudian dikerjakan oleh PIHAK KEDUA.

3. PIHAK KEDUA akan memberitahukan hasil pemeriksaan melalui telepon apabila hasil
diminta segera dan hasil asli akan dikirim menyusul kepada PIHAK PERTAMA.

4. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pelunasan biaya pemeriksaan kepada PIHAK

KEDUA sesuai kesepakatan bersama.

5. PIHAK PERTAMA berhak mendapat discount ….% (latin ) untuk pemeriksaan laboratorium.

6. Dalam pelaksanaan perjanjian apabila timbul perselisihan, maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan berdasarkan prinsip musyawarah untuk mufakat.

7. Perjanjian Kerjasama ini berlaku ….. tahun terhitung sejak ditandatanganinya surat ini dan ….

bulan sebelum perjanjian berakhir, kedua belah pihak akan bermusyawarah untuk
perpanjangan atau penghentian perjanjian ini.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua).

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

materai Rp.6000,-

………….……….. ………….………..
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS ……………………. KOTA MAKASSAR

Dengan

PELAYANAN KESEHATAN SWASTA

(KLINIK ……………...)

Pada hari ini ………….., tanggal…………. Bulan ………….tahun …………………….. Yang

bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. ………………. : Kepala Puskesmas ………………….., Kota. Makassar, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas……………yang beralamat
…………………………………………………………………disebut sebagai "Pihak Pertama"
II. ….………….……. : Direktur / Pimpinan / Penanggungjawab ………………….., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama RS / Klinik / RB / Klinik Kecantikan……...…………… yang
beralamat …………………………………………………………disebut sebagai "Pihak Kedua"

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut "Para Pihak" dan sendiri-sendiri
disebut "Pihak".)

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk memusnahkan sampah
medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua. Pihak Pertama bermaksud menyediakan jasa untuk
pekerjaan tersebut. Oleh Karena itu, Para Pihak setuju untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama
pemusnahan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1

Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plaster, sisa jaringan/organ tubuh (dari operasi,
persalinan), botol obat, ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, tranfusi darah, kantong urine, limbah
yang dihasilkan dari aktivitas laboratorium dan lain-lainnya.

Pasal 2

Tempat Pengumpulan

1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari tempat pelayanan kesehatan di Puskesmas

2. Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke Puskesmas ……………….. setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan Pihak Pertama.

3. Pihak Pertama akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh Pihak Kedua, dengan
menggunakan timbangan milik Pihak Pertama yang dihasilkan dan dicatat oleh perwakilan Para
Pihak.

Pasal 3

Biaya Jasa Pengelolaan

1. Para Pihak setuju bahwa yang dikenakan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua adalah Rp.
 ……..,00 setiap kilogram sampah medis.

2. Pembayaran dilaksanakan setelah diadakan penimbangan sampah medis dan diketahui jumlahnya
kemudian diserahkan kepada Pihak Pertama secara tunai.

Pasal 4

Masa Berlaku

Perjanjian ini berlaku dari tanggal …………….. s/d ……………….. sejak ditanda tangani dan
disetujui oleh Para Pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh Para Pihak pada tanggal
…………………. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas ………..………. (Pelayanan Kesehatan Swasta)
Makassar

………….……….. ……………..………..

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Makassar

__________________________
NIP. …………………..
 KOP KLINIK

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan di klinik :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Klinik
:
Alamat Klinik
:

akan melaksanakan pengelolaan air limbah di sarana klinik sebagaimana tersebut di atas sesuai
dengan peraturan yang berlaku, sehingga tidak mencemari lingkungan sekitar.

Apabila dikemudian hari kami tidak melaksanakan pengelolaan air limbah dengan baik dan
berdasarkan pemeriksaan oleh pihak yang berwenang terbukti mencemari lingkungan sekitar,
kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dengan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Semoga dapat dipergunakan semestinya.

Terima kasih

Makassar,………………………….

Yang membuat pernyataan

materai Rp.6000,-

………………………
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERPRAKTIK DI KLINIK
(dibuat oleh semua dokter yang bekerja di klinik)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………
Waktu Praktik : Hari………….. Jam…………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia berpraktik di klinik………………...
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, ………………………….
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KLINIK PRODYA CARE
DENGAN
PUSKESMAS ..................

Nomor :........................
Nomor : / / /2019

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2019, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr............., Kepala KLINIK PRODYA CARE yang berkedudukan di Jalan
Rappocini Raya No. 10 Makassar dalam hal ini bertindak sebagai Kepala KLINIK
PRODYA CARE dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
PERTAMA”
2. ……………………………, Kepala Puskesmas ................. yang berkedudukan dan
berkantor di ................., dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas ...............
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut:PIHAK”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
“ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada
pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai
dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa
disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
 4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari
PIHAK PERTAMA.
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS Center
yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit
8. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan diterima
dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan tujuan
memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan kesehatan bagi pasien
penjaminan maupun pasien umum.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK
KEDUA
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien dari
PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup
 c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN,
dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan obat rujuk balik oleh
PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA apabila
pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK
KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk
g. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dalam kurun waktu tertentu

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai dengan
kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum merujuk
pasien
d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang
sama di bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak mampu
menangani
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
dalam kurun waktu tertentu

Pihak Pertama
Pihak Kedua

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinya
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah ditangani
secara paripurna oleh PIHAK KEDUA
c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, kopi resep
dan SEP ke PIHAK PERTAMA
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan dirujuk
 f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu

PASAL 5
MEKANISME PROSEDUR PELAYANAN IMUNISASI
Mekanisme Prosedur Pelayanan Imunisasi meliputi; Pelayanan Pelayanan Imunisasibagi Balita
Penduduk Kabupaten Tangerang; Penanganan KIPI (Kejadian Ikutan PascaImunisasi); Pengadaan
Vaksin bersumber dari APBN; dan Pengawasan danPembinaan Limbah limbah vaksin dan limbah
tajam pasca imunisasi.
(1) Pelayanan Imunisasi bagi Balita penduduk Kabupaten Tangerang, meliputi :
a. Setiap RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….di Kabupaten Tangerang terbuka untuk
memberi pelayananan imunisasi dasar bagi balita darimasyarakat miskin dan atau masyarakat
umum .
b. RS/Klinik/DPS/BPS/…………………… dan UPT Puskesmas …………………….dapat
bekerjasama dalam pelayanan imunisasi yang bersifat massal seperti dalam kegiatan
ORI, BLF, Sub-PIN dan PIN dengantembusan disampaikan ke Dinas Kesehatan.
c. UPT Puskesmas dan RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. saling tukar menukar
informasi secara berkala dengan format pelaporan yang disepakati.
(2) Penanganan KIPI ( Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi ) meliputi :
a. RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….yang mengalami kasus KIPI melaporkan pada UPT
Puskesmas …………………… dengan tembusan disampaikan ke Dinas Kesehatan.
b. UPT Puskesmas ……………… .... /RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. Yang
menemukan kasus KIPI, maka berkewajiban untuk saling bertukar informasi agar segera di
tindak lanjuti.
c. UPT Puskesmas ………………..../RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. Yang berada
dalam satu wilayah saling bekerja sama dalam penanganan KIPIdalam hal tenaga sarana dan
pra sarana.
(3) Penggunaan Pengadaan Vaksin bersumber dari APBN adalah sebagai berikut :
a. UPT Puskesmas………………..../RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….yang berada
dalam satu wilayah bekerjasama secara cepat , komfrehensif danterencana dalam hal
perencanaan jumlah sasaran, jumlah vaksin, ADS, safetybox, peralatan coldchain di instansi
masing-masing.
b. RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….hanya dapat meminta kebutuhan vaksin kepada UPT
Puskesmas yang berada dalam satu wilayah kecamatan.
c. UPT Puskesmas ……………………….dapat meminta laporan data sasaran imunisasi yang
dilayani pada RS/Klinik/DPS/BPS/……………………. Terkait penggunaan vaksin.
(4) Pengawasan dan Pembinaan Limbah limbah vaksin dan limbah tajam pasca imunisasiadalah
sebagai berikut:
a. Dinas Kesehatan cq. UPT Puskesmas……………… melakukan kegiatan pengawasan dan
pembinaan secara berkala pada RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….…. terkait kegiatan
pelayananimunisasi.
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang memfasilitasi peningkatan kapasitas petugas
RS/Klinik/DPS/BPS/…………………….…. tentang imunisasi.
 PASAL 6
TATA CARA PELAKSANAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa bahan yang
siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa ( specimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus memenuhi
persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar
Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus dilengkapi
dengan data yang lengkap, antara lain:
a. Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
b. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
c. Jenis pemeriksaan
d. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
e. Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang menjalani
therapy/pengobatan tertentu, dsll )
f. Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu
penyimpanan, dll )
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama dari Pihak
Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama berhak melakukan
hal – hal sebagai berikut :
a. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang bahan
pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Kedua akan melengkapi data yang
dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.
b. Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan,
penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan
sebab atau alasan penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama akan diambil oleh
Pihak Pertama ke lokasi Lab RS ………………………….
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :Hari Senin
s.d Sabtu ; pukul 07.30 s.d 20.30 WIBHari Minggu / libur : Pukul 08.00 s.d 19.00
WIB
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan
Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

MASA BERLAKU

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama ............ tahun dan akan
ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.

PASAL 6
 KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan
Memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.

Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya
tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh
) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeur, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena
Force Majeur wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeur berakhir.

Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kerjasama ini.

Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.

PASAL 7

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK mersaa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang
dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.
 Pihak Pertama

Pihak Kedua

PASAL 8
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam addendum
(perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan terhadap
hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA
PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Penanggung Jawab Klinik
RS .......................................... KLINIK PRODYA CARE

(………………………..) dr. ........................................

NIP. ......................................

Pihak Pertama
Pihak Kedua

PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(…………………………….) dr. ........................................

NIP. ....................................

Pihak Pertama
Pihak Kedua

KOP PERUSAHAAN

PROPOSAL TEKNIS
A. Struktur organisasi klinik

DIREKTUR UTAMA
.........................

PENANGGUNG
JAWAB KLINIK
...........................

PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN LABORATORIUM ADMINISTRASI DAN

KESEHATAN UMUM KEFARMASIAN KESEHATAN GIGI KLINIK KEUANGAN

DOKTER SPESIALIS : DOKTER UMUM : LABORAN :

1. 1. APOTEKER DOKTER GIGI : 1. BENDAHARA :
2. 2. 2.

PERAWAT : BIDAN : PERAWAT : ASISTEN APOTEKER :

1. 1. 1. 1. PERAWAT GIGI ADMIN :
2. 2. 2. 2.

B. Daftar ketenagaan (tenaga medis dan non kesehatan)

 Dokter umum ( ….orang )
 Dokter Spesialis ( ….orang )
 Dokter Gigi ( ….orang )
 Bidan ( ….orang )
 Perawat ( ….orang )
 Admisnistrasi dan keuangan ( ….orang )
 Apoteker ( ….orang )
 Asisten apoteker ( ….orang )
 Keamanan ( ….orang )
 Cleaning service ( 1 orang )

C. Denah lokasi
D. Denah ruangan klinik

WC TEMPAT PARKIR

R. PENDAFTARAN
KANTOR
R. TUNGGU

APOTEK

R. TINDAKAN LABORATORIUM

R. DOKTER

TANGGA TANGGA

LANTAI 1 LANTAI 2

E. Data kelengkapan bangunan atau ruangan

Bangunan Klinik paling sedikit terdiri atas:
1. ruang pendaftaran/ruang tunggu;
2. ruang konsultasi;
3. ruang administrasi;
4. ruang obat dan bahan habis pakai untuk klinik yang melaksanakan pelayanan
farmasi;
 5. ruang tindakan;
6. Laboratorium;
7. kamar mandi/wc; dan
8. ruangan lainnya sesuai kebutuhan pelayanan.

F. Daftar kelengkapan alat medis dan non medis

1. RUANG PENDAFTARAN / R TUNGGU :
 Family Folder
 Kursi tunggu
 Tempat sampah
 Ventilasi & pencahayaan cukup
2. RUANG KONSULTASI DOKTER
 Bed periksa  Sarung tangan streril
 Meja tulis  Bak sarung tangan
 Tensimeter  Termometer
 Timbangan dewasa  Termometer rectal
 Timbangan anak  Waskom badan
 Stetoskop

3. RUANG TINDAKAN
 Spuit  Gunting perban
 Jarum No 12, 14, 20  Gunting oprasi
 Jarum sirugi  Dressing jar dan tutup
 Benang otot, benang sutra  Instrumen aparatus
 Pemegang jarun sirugi  Sikat tangan
 Arteri klem 14 cm lurus  Pita pengukur tinggi
 koren tang  Lakan plastik
 Pinset biasa  Spuit Glicerin
 Pinset sirugi  Tempat cuci tangan & standar
 Spigmomanometer 300 Hg  Scalpel
 Baterai/lampu senter  Irigator
 Cateter nelaton  Penggantung infus
 Basin kidney  HB sahli
 Penekan lidah metal  Apparatus tempat korentang
 Gunting lurus  Set infus

4. RUANG ADMINISTRASI
 Meja tulis
 Kelengkapan lain
5. RUANG FARMASI
 Lemari Obat
 Rak Obat
 Wastafel
6. PERALATAN LAIN-LAIN
 Alat Pemadam harus berfungsi dengan baik
 Papan Nama klinik terbaca jelas
 instalasi sanitasi;
  instalasi listrik;
 ambulans, khusus untuk Klinik yang menyelenggarakan rawat inap;
 sistem gas medis;
 sistem tata udara;
 sistem pencahayaan;
 prasarana lainnya sesuai kebutuhan

G. Daftar obat yang tersedia

NO. NAMA OBAT

H. Daftar tarif dan jenis pelayanan

1 Pemeriksaan Pasien Rp.
2 Pasien Home visite Dokter Rp.
Pasien Home Visite Perawat Rp.
3 Pasien Malam (22.00-05.00) Rp.

TARIF DENGAN TINDAKAN

1 Heating / jahit luka 1-3 Rp.
4-8 Rp.
2 Up Heating / lepas jahitan 1-2 Rp.
3-4 Rp.
5-8 Rp
3 Incici Abses / Tanpa Anastesi Rp.
4 Incici Abses / Dengan Anastesi Rp.
5 Ekstrasi kuku / Lepas kuku Rp.
6 Rawat luka Rp.
7 Pasang Kateter (dengan bahan) Rp.
8 Pasang NGT (tanpa bahan) Rp.
9 Nebulazer + 1 obat Rp.
10 Oksigen 1 jam +nasal kanul Rp.

TARIF KAMAR/RUANG
No. KELAS VISIT MAKAN KAMAR JUMLAH
1 Kelas I Rp. Rp. Rp. Rp.
2 Kelas II Rp. Rp. Rp. Rp.
3 Kelas III Rp Rp. Rp. Rp.

I. Pasfoto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar