CONTOH PROFIL KLINIK BERSALIN UNTUK SYARAT PEMBUATAN KLINIK

BERSALIN

CONTOH PROFIL KLINIK BERSALIN UNTUK SYARAT PEMBUATAN KLINIK

BERSALIN.......................

A.       Pendirian  Klinik
1.    Ijin Memberikan Bangunan (IMB) nomor ....................... pemberi ijin Dinas Penanaman
Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu .......................
2. Sertifikat Hak Milik nomor .......................,pemberi ijin Kantor Pertanahan Kabupaten/
Kota .......................
3.   Ijin Tempat Usaha/Domisili nomor: ......................., pemberi ijin Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu .......................
4.       Tanda Daftar Perusahaan (PO) nomor TDP: ......................., pemberi ijin Dinas Penanaman
Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu .......................
5.   Ijin Pemasangan reklame nomor: .......................,pemberi ijin Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu .......................
6.         Perjanjian kerja sama penanganan limbah medis nomor:  ......................., kerjasama dengan
UPTD Puskesmas .......................
7. Surat ijin praktik Bidan (SIPB), nomor: .......................,Pemberi Ijin Kepala Dinas
Kesehatan .......................                  
B.       Visi
Membantu Pemerintah dalam Program Pelayanan Kesehatan Cepat, Tanggap dan
Terjangkau untuk Masyarakat
Misi
1.         Memberikan pelayanan yang memuaskan dengan harga terjangkau
2.         Memberikan Pelayanan Kesehatan yang Tanggap, Sopan dan Ramah
3.         Memberikan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan kondisi Pasien
Motto
“ KESELAMATAN DAN KESEMBUHAN PASIEN YANG KAMI UTAMAKAN “
C.       Tujuan
1.   Memberikan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Sekitar.
2.   Membantu pemerintah daerah setempat memberikan pelayanan kesehatan terjangkau
dan berkualitas bagi masyarakat.
D.       Fasilitas
1.         Ruang Pemeriksaan Kehamilan
2.         Ruang Dokter
3.         Ruang periksa Dokter
4.         Apotik
5.         Ruang Tunggu
6.         Rekam Medik
7.         Ruang Rawat Inap
8.         Kamar Mandi / Wc
9.         Ruang Tindakan
10.     Ruang Konsultasi
E.        Peralatan dan Bahan Klinik Bersalin Bunda
No Jenis Peralatan Jumlah
1 2 3
1 Bengkok 12
2 Tempat sampah medis 3
3 Tempat sampah non medis 3
4 Tempat sampah kering 4
5 Tempat sampah basah 2
6 Timbangan Bayi 1
7 Timbangan dewasa 1
8. Tensimeter 2
9. Thermometer 2
10. Alat pengukur tinggi badan 1
11. Pinset 5
12. Spekulum sims 1
13. Gunting epis/ gunting tali pusat 6/6
14. Gunting biasa 6
15. Nailfooder 6
16. Clam bengkok 2
17. Clam panjang 2
18. Kursi roda 1
19. Alat pemadam kebakaran 1
21. Stetoskop 2
22. Lampu sorot 2
23. Lampu senter 1
24. Tempat cuci tangan 2
25. Sarung tangan 1 box
26. Korentang 2
27. Tenakulum 3
28. Spekulum cocor bebek 10
29. Klem 12
30. Bak instrumen besar/ kecil 1/6
31. Tabung oksigen besar 2
33. Tangga pasien 2
34. Sterilisator kering/ basah 1/2
35. Kotak kapas 3
36. Gunting perban 4
38. Dopler 1
39. DJJ/ monoskop 4
40. Tongspatel 2
41 Refleks patela 1
42 Kom besar/ kecil 2/4
 43 Torniket karet 2
44 Setengah kocher 1
45 Set lab sederhana 1
46 Tempat pengelola alat 1
47 Set alat pelindung diri 3
48 Set resusistasi/ BBL 1
49 Tempat obat-obatan emergency 1
50 Meja resusitasi 1
51 Standar infus 2
52 Set pemeriksaan bayi 1
53 Set pelayanan KB 1
54 Set imunisasi 1
55 Set perlengkapan ibu dan bayi 2
56 Lemari obat 1
57 Meja alat 2
58 Set curetase 1
59 Vacum set 1
60 Set HPP 1
61 Lemari dokumen dan perlengkapan 2
62 Lemari pasien 2
63 Ranjang persalinan 1
64 Ranjang pasien rawat inap 3
65 Ranjang gynecology 1
66 Ranjang periksa 1

F.        Utilitas dan Prasarana Dasar Eksisting Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin
Sistem utilitas yang saat ini ada meliputi:
1.         Pelayanan kelistrikan
2.         Penyediaan air bersih
3.         Penanganan air limbah medis dan non medis
4.         Sistem drainase/saluran air hujan
5.         Sistem telekomunikasi
6.         Pencegahan/penanggulangan bahaya kebakaran
7.         Sistem tata udara
8.         Penanganan Persampahan
9.         Sterilisasi alat
G.       Pelayanan yang ada di klinik Pratama Rawat Inap dan bersalin
1.         Rawat Jalan
2.         Rawat Inap
3.         Khitanan
4.         KIA/KB
5.         Persalinan
6.         Administrasi
7.         Bidan
8.         Rujukan
9.         Konsultasi
10.     Pemeriksaan kehamilan, peralihan 24 jam, ibu nifas, ibu menyusui, bayi dan anak
11.     Pelayanan spesialis obstetri dan gynecologi
12.     USG

H.       Denah Ruangan

I.          Ketenagaan Klinik
No Ketenagaan Nama Jumlah
1. Penanggung jawab klinik ....................... 1
2. Dokter SpOG ....................... 1
3. Perawat ....................... 1
4. Perawat ....................... 1
5. Bidan ....................... 1
7. Supir Ambulance ....................... 1
8. Apoteker ....................... 1
Jumlah 8

J.       Alur Pelaya Pemeriksaan Kesehatan Di Klinik Pratama Rawat Inap Dan Bersalin
1.         Mendaftar di tempat Recepsionist untuk mendapatkan nomor urut periksa, Apabila pernah
berobat ke Klinik, tunjukkan KARTU PASIEN . Bila Kartu Pasien hilang/tidak terbawa,
beritahu petugas. Petugas  akan siap mencarikan Nomor Rekam Medis tersebut. Karena
Rekam Medis yang lengkap menyatu, akan memudahkan dokter dalam mengambil
kesimpulan dan memberikan terapi yang tepat untuk pasien.
2.         Menunggu dokter, untuk di periksa atau tindakan
3.   Lalu ke Administrasi untuk membayar biaya Pemeriksaan Dokter, Resep Obat, Laboratorium
sederhana, USG dan penunjang lain, jika memang menggunakan fasilitas tersebut atas
perintah dokter yang sudah disanggupi dan disetujui pasien. 
4.         Ke Recepsionist untuk mengambil obat
5.         Pulang dengan membawa obat.
6.    Bila perlu RAWAT INAP, mendapatkan kamar sesuai permintaan pasien/keluarga atau sesuai
haknya bagi pasien.

K.  Alur Kegiatan Umum Klinik

L.   Lampiran Foto

    
No Gambar Keterangan
1 2 3
 Gambar 1 Situsai depan klinik
1  Terdapat di jalan raya Mungkur Juung.
 Di depan klinik terdapat parkiran yang tertata rapi ,dan terdapat ambulance.
Gambar 2 Ruang Recepsionis/ Pendaftaran
 Lantai klinik bersih, kuat, tidak licin dan permukaanya rata.
 Dinding klinik bersih dan permukaan yang halus.
2  Atap ruangan klinik kuat, tidak bocor serta tidak memungkinkan terjadinya
genangan air.
 Pencahayaan cukup terang
 Terdapat 1 pemadam kebakaran
Gambar 3 . Ruang Pemeriksaan Dokter
 Lantai bersih, kuat, tidak licin dan permukaanya rata.
 Dinding bersih dan permukaan yang halus.
 Atap ruangan kuat, tidak bocor serta tidak memungkinkan terjadinya
genangan air.
 Pencahayaan cukup terang
 Memiliki AC
3
 USG 4 D dan 2 D
 Terdapat ranjang periksa pasien
 Meja gynekology
 Wastafel dan WC
 Lemari Obat
 Dokumen dan perlengkapan
 Dokter, Meja kasir
Gambar 4 . ruang KIA (Bidan)
  Lantai ruang KIA bersih, kuat, , tidak licin dan permukaanya rata.
 Dinding bersih dan permukaan yang halus.
 Atap ruangan kuat, tidak bocor serta tidak memungkinkan terjadinya
genangan air.
 Pencahayaan dalam ruangan cukup terang
4
 Memiliki ventilasi yang dapat mengatur sirkulasi udara baik ventilasi alami
maupun buatan, sehingga kondisi ruangan menjadi terasa nyaman.
  Terdapat tensi ,stetoskop, obat-obatan dan 1 tempat sampah di sebelah meja
obat
 Terdapat ranjang periksa pasien
  Dan meja susun untuk meletakkan barang medis
Gambar 5 . ruang rawat luka
 6Lantai ruang Rawat Luka bersih, k7uat, tidak licin dan permukaanya rata.
 Dinding bersih dan permukaan yang halus.
 Atap ruangan kuat, tidak bocor serta tidak memungkinkan terjadinya
genangan air.
 Pencahayaan dalam ruangan cukup terang
5
 Terdapat 1 meja untuk obat-obatan dan 1 meja untuk menaruh alat medis
  Terdapat 1 meja dan sebuah kursi untuk dokter, 2 kursi untuk
pasien/keluarga pasien
 Terdapat sebuah wastapel yg bersih dan sebuah sabun
 Tempat sampah di bedakan menjadi 4 ,yaitu: sampah medis, non medis,
kering, dan basah
  Gambar 6 . ruang bersalin
 Bersih
 Terdapat sebuah tabung gas oksigen
 Meja resusitasi bayi
 Terdapat alat-alat untuk proses melahirkan
 Tempat lemari obat-obatan emergency
 Tempat sampah medis dan non medis
6
 Tempat pakaian
 Terdapat peralatan emergency ibu dan bayi
 Terdapat tempat memandikan bayi baru lahir
 Terdapat alat-alat medis yang steril
 Tensi, doopler, dan standar infus
 sterilisasi
 AC

Gambar 8 . ruang nifas

 Bersih
 Terdapat meja dokumen
 Terdapat 2 tempat tidur untuk pasien yang baru melahirkan
 Terdapat Sebuah Meja dan sebuah televisi, kipas angin.
 Lantai ruangan bersih, kuat, tidak licin dan permukaanya rata.
 Dinding ruangan bersih dan permukaan yang halus.
7  Atap ruangan kuat, tidak bocor serta tidak memungkinkan terjadinya
genangan air.
 Terdapat 2 lemari pasien
 Terdapat 1 ranjang bayi dan inkubator sederhana
 Pencahayaan dalam ruangan masjid cukup terang
 Memiliki ventilasi yang dapat mengatur sirkulasi udara baik ventilasi alami
maupun buatan, sehingga kondisi ruangan menjadi terasa nyaman.
 Terdapat 3 tempat sampah
Gambar 10 . ruang tunggu
 Ruang Tunggu Terdapat di depan receptionis
 Lantai ruang tunggu bersih, kuat, tidak licin dan permukaanya rata.
 Dinding bersih dan permukaan yang halus.
8
 Atap ruangan kuat, tidak bocor serta tidak memungkinkan terjadinya
genangan air.
 Pencahayaan dalam ruangan cukup terang
 Terdapat kursi
Gambar 11 . inkubator sederhana
 Inkubator terdapat di dalam ruang bersalin
9
 Terdapat 2 inkubator
 Inkubator jarang di pakai 
Gambar 12 . toilet
 Bersih
 Air keluar melalui kran
10   Tidak terdapat jentik nyamuk pada air
 Limbah air mengalir lancer
 1 kamar mandi
 1 wc

11 Gambar Tempat pengelolaan alat dan APD

12 Gambar Wastafel cuci tangan