Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan Mandiri/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan *), dengan data Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:
Nama Fasilitas Kesehatan : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Telepon/Hp. ......................................................................................................
Praktik yang Ke : Kesatu/Kedua *)
Adapun data yang dilampirkan sebagai dokumen permohonan Surat Izin Praktik Bidan Mandiri/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan *) ini adalah BENAR dan SAH, apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang telah
kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.
Materai
Rp. 10.000,-
(………………………………………) (………………………………………)
Nama Lengkap
Catatan :
Sebelum dokumen permohonan di upload pada sistem SiCantik Cloud (point 1 s.d 10), pemohon terlebih dahulu menyerahkan berkas
rangkap 1 (satu) kepada petugas loket pelayanan Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Baubau untuk di verifikasi lebih awal agar
tidak terjadi kesalahan pada saat penguploadan
*) Coret yang tidak perlu
KOP FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Untuk bekerja sebagai Bidan Mandiri/Fasilitas Pelayanan Kesehatan *) di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Bidan Mandiri/Fasilitas Pelayanan Kesehatan **).
(…………………………………………….)
Nama Pimpinan Pelayanan Kesehatan dan Stempel
Catatan :
*) Jika Praktik Mandiri, formulir ini tidak perlu digunakan.
**) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Bidan Mandiri/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan *) pada :
Nama Fasilitas Kesehatan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Bidan Mandiri/Fasilitas Pelayanan Kesehatan *).
Baubau, ………………………………………………20……
Yang Membuat Pernyataan,
(………………………………………………………..)
Nama Lengkap
Catatan :
*) coret yang tidak perlu