Kepada Yth.

BADAN PELAKSANA
YAYASAN BAITULMAL UMMAT ISLAM
BANK NEGARA INDONESIA (BAMUIS BNI)
Jl. Percetakan Negara VII No. 3C ZAKAT, INFAK, SEDEKAH DAN WAKAF

Rawasari Jakarta Pusat 10570

FORMULIR BARU
PERMOHONAN PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN
SEMESTER GANJIL/GENAP TAHUN AJARAN ................... / ...................
Assalamu’alaikum Wr. Wb. Periode Bulan ......................................... - ...........................................

DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon : .............................................................................................................................
2. NPP/ No. Dana : .............................................................................................................................
3. Alamat : .............................................................................................................................
: ..............................., Kode Pos : ........................................, Telp/HP : ...........................................
Email : ..................................................
4. Agama : ...............................
5. Penghasilan
a. Suami : Rp. ............................................................
b. Istri : Rp. ............................................................
c. Lainnya : Rp. ............................................................
6. Status : Masyarakat Umum (terlampir fotocopy KTP, KK dan SKTM dari lurah setempat)
Pegawai BNI (terlampir fotocopy TPP)
Pensiunan BNI (terlampir fotocopy KTP dan NPP)
Pegawai Outsourching .................................................................................. (Vendor)
Bertugas di BNI ......................................................................................... (Unit/Wil/Cab)
(terlampir fotocopy KTP dan TPP dan Surat Keterangan dari Vendor / BNI)

7. No Rekening BNI Nomor: ......................................... BNI Cab. ........................................ a/n. .................................................

(Rek. Tabungan Gaji/Pensiun) (Terlampir fotocopy halaman depan buku tabungan, Nama dan Nomor)

DATA MENGENAI ANAK YANG DIMOHON PROGRAM PENDIDIKAN (Maksimal 2 orang)

Nama Anak : ........................................................................... (SD/SMP/SMA/SMK/PT) Nilai Rata-rata/IPK : ..............

Demikian permohonan yang saya ajukan dan seluruh fotocopy data yang saya lampirkan sesuai dengan aslinya
Wassalamu’alaikum Wr. Wb. , ......... , .........................., 20.........
Rekomendator:
Mengetahui dan Mendukung Pemohon Pemohon,
Divisi/Wil/Cab/Unit/Korwil, PPBNI/Rekomendator

( ............................................................. ) ( ............................................................ )
Nama Jelas
Nama Jelas & Stempel (Bagi Perusahaan/ Lembaga)
No. Tlp/ HP : ........................................... Diisi Petugas BAMUIS BNI
Lampiran : PERTIMBANGAN DAN KEPUTUSAN :

1. Fotocopy Raport / Transkip terbaru 1. Pendapat/Pertimbangan :

2. Fotocopy TPP, KTP dan Kartu Keluarga
3. Fotocopy nomor & nama buku tabungan BNI 2. Jumlah Bantuan SPP : Bantuan By. Masuk Sekolah / PT :
4. Surat Keterangan bekerja (dari Vendor/BNI)
5. Fotocopy Slip Gaji/ pensiunan bulan terakhir Rp. Rp.
6. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
7. Surat Ket. telah diterima sebagai siswa baru 3. Pemp. Bidang Penyaluran Staff Bidang Penyaluran
8. kwitansi/rincian biaya-biaya

Note:
- beri tanda (v) pada kotak
( ......................................................... ) ( ......................................................... )
- coret yang tidak perlu