Kepada Yth.

BADAN PELAKSANA
YAYASAN BAITULMAL UMMAT ISLAM
BANK NEGARA INDONESIA (BAMUIS BNI)
Jl. Percetakan Negara VII No. 3C
Rawasari Jakarta Pusat 10570
ZAKAT, INFAK, SEDEKAH DAN WAKAF

FORMULIR BARU
PERMOHONAN PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN
SEMESTER GANJIL/GENAP TAHUN AJARAN ................... / ...................
Assalamu’alaikum Wr. Wb. Periode Bulan ......................................... - ...........................................

DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon
: .fitalia.........................................................................................................................
2. No. HP Pemohon
087896927870................................................................................................................
3. Alamat
: Jln swadaya 1 KP jemblongan RT 01 RW 12 Kel/kec Pancoran mas
Depok.......... Jawa barat...................................................................................................................
Email : ..................................................
: ........................... fitalia403@gmail.com...., Kode Pos :16436 ........................................, No.
4. Agama : ...............................
HP Anak : .0852-l80736268......................................................
5. Penghasilan
a. Suami : Rp. .-+ 4000000.................................................
b. Istri : Rp. ............................................................
c. Lainnya : Rp. ............................................................
6. Status : Masyarakat Umum (terlampir fotocopy KTP, KK dan SKTM dari lurah setempat)
Pegawai BNI (terlampir fotocopy TPP)
Pensiunan BNI (terlampir fotocopy KTP dan NPP)
Pegawai Outsourching .................................................................................. (Vendor)
Bertugas di BNI ......................................................................................... (Unit/Wil/Cab)
(terlampir fotocopy KTP dan TPP dan Surat Keterangan dari Vendor / BNI)

7. No Rekening BNI Nomor: ......................................... BNI Cab. ........................................ a/n. .................................................

(Rek. Tabungan Gaji/Pensiun) (Terlampir fotocopy halaman depan buku tabungan, Nama dan Nomor)

DATA MENGENAI ANAK YANG DIMOHON PROGRAM PENDIDIKAN

Nama Anak : ........................................................................... (SD/SMP/SMA/SMK/PT) Nilai Rata-rata/IPK : ..............

Demikian permohonan yang saya ajukan dan seluruh fotocopy data yang saya lampirkan sesuai dengan aslinya
Wassalamu’alaikum Wr. Wb. , ......... , .........................., 20.........
Rekomendator:
Mengetahui dan Mendukung Pemohon Pemohon,
Divisi/Wil/Cab/Unit/Korwil, PPBNI/Rekomendator

( ............................................................. ) ( ............................................................ )
Nama Jelas
Nama Jelas & Stempel (Bagi Perusahaan/ Lembaga)
No. Tlp/ HP : ........................................... Diisi Petugas BAMUIS BNI
Lampiran : PERTIMBANGAN DAN KEPUTUSAN :
1. FC KTP 1. Pendapat/Pertimbangan :
2. FC Kartu Keluarga (KK)
3. FC Nomor Rek Tabungan BNI 2. Jumlah Biaya Pendidikan : Jumlah By. Masuk Sekolah :
4. Surat Keterangan bekerja (dari Vendor/BNI) (Jika Naik Jenjang Pendidikan)
5. FC Slip Gaji/ pensiunan bulan terakhir
6. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) utk Masy. Umum Rp. Rp.
7. FC Raport / Transkip terbaru / Surat Keterangan diterima
8. kwitansi/rincian biaya-biaya 3. Pemp. Bidang Penyaluran Analis Bidang Penyaluran

Note:
Formulir ini tidak untuk diperjualbelikan
( ......................................................... ) ( ......................................................... )

Pernyataan:
1. Semua informasi dan/atau dokumen yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan sah. Saya menjamin bahwa seluruh dokumen yang diserahkan sesuai aslinya. Saya
bertanggung jawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari pihak ketiga manapun.

2. Saya menyetujui bahwa semua data dalam formulir yang sudah saya isi menjadi milik Yayasan Baitulmal Ummat Islam Bank Negara Indonesia (BAMUIS BNI) sepenuhnya.