FORMULIR No.

Dokumen : FM-PZ1-01-K03
IZIN OPERASIONAL PANTI Revisi : 01
Tgl. Effektif : 19 Maret 2018
ASUHAN

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada :
Perihal : Izin Operasional Panti Asuhan Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan
Kabupaten Agam

di –
Lubuk Basung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

No Hp : ..................................................................

Dalam hal ini bertindak dan atas nama ………………………………………………… Dengan ini
kami mengajukan permohonan Izin Operasional Panti Asuhan. Sebagai bahan pertimbangan /
kelengkapan bersama ini kami lampirkan :
a. Surat permohonan izin dari Orsos.
b. Fotokopi akte notaris
c. AD & ART Orsos
d. Formulir F01 dan F02 yang diketahui oleh nagari dan camat
e. Susunan pengurus Orsos
f. Program kerja orsos
g. Pernyataan dari orsos yang bersangkutan bahwa lingkup wilayah kerja dan pelayanan
bersifal lintas kecamatan yang diketahui oleh camat setempat
h. Surat domisili yayasan/ orsos yang diketahui oleh nagari dan camat
i. Rekomendasi LKKS kabupaten agam
j. Kegiatan kesejahteraan sosial yang dilaksanakan
k. Biodata pengurus Orsos
l. Surat pernyataan akan mendaftarkan seluruh tenaga kerja yang dimiliki ke BPJS Kesehatan
dan Ketenagakerjaan
m. Rekomendasi dari Dinas Sosial

Permohonan dibuat dalam rangkap 3 (tiga).

………………………..,…………………
Hormat kami,

……………………………….
 BIODATA
PENGURUS ORGANISASI SOSIAL (ORSOS)

YAYASAN................................................................................
PROVINSI SUMATERA BARAT

1. Nama lengkap : ..................................................................

2. Tempat/ Tgl. Lahir : ..................................................................

3. Status : ..................................................................

4. Agama : ..................................................................

5. Pendidikan terakhir : ..................................................................

6. Jabatan dalam orsos : ..................................................................

7. Alamat orsos : ..................................................................

- Kecamatan : ..................................................................

- Kab/ Kota : ..................................................................

- Telepon kantor : ..................................................................

8. Alamat rumah : ..................................................................

- Kecamatan : ..................................................................

- Kab/ Kota : ..................................................................

- Telepon /HP : ..................................................................

........................,..........................,20..........

(..............................................)
 (Juknis orsos f.01)
DINAS SOSIAL
PROVINSI SUMATERA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

1. Pada ruang yang tidak cukup untuk membuat informasi harap ditulis di lembaran lain dan dilampirkan
pada formulir ini
2. Untuk no. 4, 5 dan 7 harap dilampirkan bukti-buktinya
3. Untuk no. 8 dan 14 lingkarilah huruf yang benar
4. Untuk no, 9 , 11, 13, dan 16 disamping melingkari huruf atau nomor yang benar isilah ruangan yang
tersdia dengan data yang ada
5. Untuk no 10. Disamping melingkari nomor yang benar dan mengisi penjelasan yang diperlukan
harap dilampirkan laporan kegiatan yang dimaksud

Formulir
Registrasi dan identifikasi
(yayasan sosial, badan sosial, perkumpulan-perkumpulan sosial)

1. Nama organisasi sosial/ yayasan sosial : ..............................................................................

Badan sosial, perkumpulan-perkumpulan
Sosial.
2. Alamat yang jelas & no. Telpon : ..............................................................................
3. Tanggal berdiri : ..............................................................................
4. Nomor / tgl. Akte notaris : ..............................................................................
5. Anggaran dasar / anggaran rumah tangga : ..............................................................................
6. Nama dan alamat pengurus harian :
a. Ketua : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Telp : ..............................................................................
b. Dstnya. ..............................................................................
7. Terdaftar pada dinas sosial kab. Agam : No:..................................................................
8. Lingkup wilayah kerja : ..............................................................................
9. Status organisasi : ..............................................................................
10. Kegiatan dibidang usaha kesejahteraan :
Sosial (UKS) : a. Yang sudah dilaksanakan:
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. Dstnya.
: b. Yang sedang dilaksanakan:
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. Dstnya.

: c. Yang direncanakan:
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. Dstnya.

11. Sumber dana : a. Usaha sendiri:

1. Sawah penghasilan pertahun...........
2. Dstnya.

: b. Dari donatur:
1. Tiap bulan Rp....................................
2. Tiap tahun Rp....................................
3. Insidentil Rp......................................
4. Perkiraan jumlah bantuan dari donatur dalam satu
tahun RP.................................................................
 : c. Sumbangan dari masyarakat:
1. Pengumpulan infak 20...... uang Rp...........
2. Dstnya.
: d. Bantuan dari luar negeri :
1. Dari mana :
Jenis bantuan :
Jumlah bantuan :
2. Dstnya.
: e. Dll.
12. Penggunaan dana : Rp ................................ perbulan untuk.............
13. Harta kekayaan : a. Harta bergerak :
1. Sepeda ................ bh, Rp..................
2. Dll.
: b. Harta tak bergerak :
1. Gedung ................ bh, Rp..................
2. Dll.
14. Para petugas mendapatkan : honor ..............................................................................
: gaji ..............................................................................
: insentif
15. Jumlah jenis dan petugas : a. Staf : ...................................orang
: b. Petugas teknis : ..................................orang
: c. Tenaga ahli : ..................................orang
: d. Tenaga sukarela : ..................................orang
16. Lain-lain / bilamana perlu uraian :
Dilampirkan
....................., ....................... 20.......
Ketua, Sekretaris

( ) ( )
Diketahui :
Camat Wali Nagari

( ) ( )
 (JUKNIS ORSOS F.02)

Nomor :
Sifat : kepada Yth.
Lampiran : permohonan pendaftaran Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Organisasi sosial (Orsos) Pelayanan Terpadu Satu Pintu &
Ketenagakerjaan Kabupaten Agam
Di
Lubuk basung

Dengan hormat,
Menurut surat keputusan menteri sosial Republik Indonesia nomor 184/HUK/2011 tentang lembaga
kesejahteraan sosial, dengan ini kami pengurus mengajukan permohonan pendaftaran organisasi sosial
dengan keterangan / data lengkapnya sebagai berikut :

1. Nama organisasi sosial : ......................................................................

2. Alamat kantor : ......................................................................
3. Akte notaris : a. Nama notaris ...........................................................
: b. Nomor ......................................................................
4. Susunan pengurus : - Ketua Umum : ......................................................................
: - ketua I : ......................................................................
: - dstnya : ......................................................................
5. Azas / tujuan : ......................................................................
6. Status : (pusat/cabang/daerah)
7. Lingkungan wilayah kerja : (nagari, kec, kab, prov/nosional)
8. Kegiatan bidang UKS : ......................................................................
a. Yang sudah dilaksanakan : ......................................................................
b. Yang sedang dilaksanakan : ......................................................................
c. Yang dilaksanakan : ......................................................................
9. Sumber dana : a. Dana bantuan luar negeri
: b. Dana bantuan dalam negeri
: c. Dll.
10. Kekayaan yang ada :
a. Benda bergerak : ......................................................................
b. Benda tidak bergerak : ......................................................................
c. Modal dasar : ......................................................................
11. Keterangan lain : ......................................................................

Dengan terdaftarnya di organisasi ini kami bersedia mentaati semua peraturan yang berlaku di bidang
usaha kesejahteraan sosial (UKS), atas perhatian bapak diucapkan terimakasih.

pengurus
ketua, sekretaris

( ) ( )

Diketahui :
Camat Wali Nagari

( ) ( )