KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BA.

02
DAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RESOR BELITUNG TIMUR

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH

TEMPAT KEJADIAN PERKARA

……Pada hari ini tanggal Bulan tahun 2015 Saya :..................................................

…………………………………….FERDINANSYAH, SH....…………………………………………………
Pangkat Briptu NRP.85050877 Jabatan PS. KAUR IDENT RESKRIM ………………………………..

Bersama : 1. NAMA, PANGKAT, NRP : WILLY WILISYANA, BRIPDA, 9404007.......................

2. NAMA, PANGKAT, NRP : ........................................................................................

Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan :.........................................................................

________Laporan Polisi No. Pol :………………… tanggal .................................................................

…………. Telah mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara yang berupa Rumah Tinggal yang
terletak di..................... untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :....................................

____________1. Mengecek kebenaran laporan yang telah diterima..................................................

____________2. Melakukan pengecekan keadana korban dan melakukan penolongan...................
____________3. Melakukan tindakan pengamanan dengan cara menutup TKP menggunakan garis
polisi serta mempertahankan status quo.................................................................
____________4. Melakukan kegiatan pengolahan TKP untuk mencari dan mengumpulkan barang bukti
baik bekas/jejak yang ditinggalkan pelaku di TKP maupun perubahan yang terjadi
sehubungan dengant indak pidana yang terjadi......................................................
____________5. Mewawancarai para saksi.
____________6. Menangkap tersangka ...................................................................................

Pelaksanaannya telah disetujui/tidak disetuji oleh pemilik / penghuni rumah :.....................................

____________ Nama :
____________Tempat/tgl. Lahir :..................................................................................
____________Pekejeraan :..................................................................................
____________Alamat :..................................................................................
____________Kewarganegaraan :..................................................................................
____________Agama :..................................................................................

Dengan disaksikan oleh :

____________1. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
____________2. Nama :..................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
____________3. Nama :..................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

…………... Demikian Berita Acara Memasuki Rumah ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ................................................................. pada
tanggal

Pemilik Rumah / Penyidik Pembantu

____________________ ____________________

Saksi-saksi-saksi :
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BA. 3
DAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RESOR BELITUNG TIMUR
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENEMUAN DNA /PENYITAAN

BARANG BUKTI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

……Pada hari ini tanggal Bulan tahun 2015 Saya :......................................................

…………………………………….FERDINANSYAH, SH....…………………………………………………
Pangkat Briptu NRP.85050877 Jabatan PS. KAUR IDENT RESKRIM ………………………………..

Bersama : 1. NAMA, PANGKAT, NRP : WILLY WILISYANA, BRIPDA, 9404007.......................

2. NAMA, PANGKAT, NRP : ........................................................................................

Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan :.........................................................................

________Laporan Polisi No. Pol :………………… tanggal .................................................................
…………. Telah mendatangi serta menangani tempat kejadian perkara pembunuhan terhadap korban
atas nama ....................... di rumah korban yang terletak di .............................Rt. 001/02 Desa
.................., Kecamatan .................... ____________________________________

____________1. Sebilah pisau bergagang kayu berlumuran darah, dengan ukuran panjang 30 cm
tergeletak di got samping rumah korban antara rumah tetangga sebelah...............

Terhadap barang-barang tersebut saya sita dan saya bawa ke kantor polisi tersebut diatas guna
pemeriksaan dan pembuktian perkara pidana yang terjadi :________________________________

________ Penemuan dan penyitaan barang-barang bukti tersebut diatas disaksikan oleh : _______

____________1. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

____________2. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

____________3. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

________ Demikian Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti dari Tempat Kejadian Pekara
ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, Kemudian ditutup dan ditandatangani
di………………..Pada tanggal ………………………..2015 ____________________

Pemilik Rumah / Penyidik / Penyidik Pembantu

Penghuni Rumah

____________________ ____________________

Saksi-saksi-saksi :
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BA. 04
DAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RESOR BELITUNG TIMUR
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN DARAH

DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

-------------- Pada hari ini Minggu tanggal 22 Bulan Agustus tahun 2021 Saya :--------------------------------------
--------------------------------------------------- FERDINANSYAH, SH ----------------------------------------------------------
Pangkat BRIPKA NRP.85050877 Jabatan PS. KAUR IDENT RESKRIM. -------------------------------------------

---------------- selaku penyidik/Penyidik Pembantu/Penyidik dari kantor tersebut diatas, bersama-sama

dengan :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama, Pangkat, NRP : WILLY WILISYANA, BRIPDA, 9404007. ------------------------------

Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan :.........................................................................

________Laporan Polisi No. Pol :………………… tanggal .................................................................

…………. Telah mendatangi serta menangani tempat kejadian perkara pengrusakan mesin atm
................. di rumah korban yang terletak di. ....................... No... Rt. 001/02 Desa ...................,
Kecamatan..................... telah melakukan pengambilan darah dari TKP yang terdapat pada
:______________________________________________________________

______________Lantai dekat korban dan sekitar pintu keluar _____________________________

______ Cara pengambilan darah dengan menggunakan kapas kemudian diangin-anginkan diruangan,
setelah kering dimasukkan kedalam kantong plastik, diikat dan diberi
label.___________________________________________________________________________

________ Pengambilan Darah tersebut disaksikan oleh :__________________________________

____________1. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
____________2. Nama :..................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
____________3. Nama :..................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

________ Demikian Berita Acara Pengambilan Darah ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, Kemudian ditutup dan ditandatangani di………………..Pada
tanggal……………………………………..200 ___________________________________________

Penyidik/ Penyidik Pembantu

Yang melakukan pengambilan darah

Saksi-saksi-saksi :
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BA. 05
DAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RESOR BELITUNG TIMUR
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN SPERMA

DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

……Pada hari ini tanggal Bulan tahun 2015 Saya :...................................................

…………………………………….FERDINANSYAH, SH....…………………………………………………
Pangkat Briptu NRP.85050877 Jabatan PS. KAUR IDENT RESKRIM ………………………………..

……………….selaku penyidik/Penyidik Pembantu/Penyidik dari kantor tersebut diatas, bersama-sama

dengan :...............................................................................................................................................

________1. Nama, Pangkat, NRP : WILLY WILISYANA, BRIPDA, 9404007...................................

________2. Nama, Pangkat, NRP :..................................................................................................

Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan :.........................................................................

________Laporan Polisi No. Pol :………………… tanggal .................................................................

…………. Telah mendatangi serta menangani tempat kejadian pidana ................ terhadap korban atas
nama ................. di rumah korban yang terletak di. ....................... No... Rt. 001/02 Desa ...................,
Kecamatan..................... telah melakukan pengambilan sperma dari TKP yang terdapat
pada :____________________________________________________________

_____ Sekitar Vagina/rambut kemaluan korban dan pahan kiri korban.

______ Cara pengambilan sperma dengan menggunakan kapas kemudian diangin-anginkan diruangan,
setelah kering dimasukkan kedalam kantong plastik, diikat dan diberi label : __________

________ Pengambilan Darah tersebut disaksikan oleh :__________________________________

____________1. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

____________2. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

____________3. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

________ Demikian Berita Acara Pengambilan Sperma ini dibuat dengan

sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, Kemudian ditutup dan ditandatangani di………………..Pada
tanggal……………………………………..200 _________________________

Penyidik/ Penyidik Pembantu

Yang melakukan pengambilan Sperma

Saksi-saksi-saksi :

1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA BA. 06
DAERAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RESOR BELITUNG TIMUR
PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENGAMBILAN JEJAK/ SIDIK JARI

DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

……Pada hari ini tanggal Bulan tahun 2015 Saya :...................................................

…………………………………….FERDINANSYAH, SH....…………………………………………………
Pangkat Briptu NRP.85050877 Jabatan PS. KAUR IDENT RESKRIM ………………………………..

……………….selaku penyidik/Penyidik Pembantu/Penyidik dari kantor tersebut diatas, bersama-sama

dengan :...............................................................................................................................................

________1. Nama, Pangkat, NRP : WILLY WILISYANA, BRIPDA, 94040077.................................

________2. Nama, Pangkat, NRP :..................................................................................................

Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan :.........................................................................

________Laporan Polisi No. Pol :………………… tanggal .................................................................
…………. Telah mendatangi serta menangani tempat kejadian pidana ................ terhadap korban atas
nama ................. di rumah korban yang terletak di. ....................... No... Rt. 001/02 Desa ...................,
Kecamatan............... telah melakukan pengambilan jejak/ sidik jari dari TKP yang terdapat
pada : :____________________________________________________________

_____ Cara pengambilan jejak/sidik jari tersebut adalah sebagai berikut : ____________________

________ Pengambilan jejak/ sidik jari tersebut disaksikan oleh : __________________________

____________1. Sebelum diambil jejak/sidirk jari tersebut ditimbulkan dengan serbuk hitam (black
powder) menggunakan kuas merabu. __________________________________
____________2. Masing-masing sidik jari yang telah ditimbulkan diberi nomor, kemudian difoto.
____________3. Masing-masing sidik jari diangkat dengan plastik lifter dan selanjutnya masing-masing
ditempelkan dikartu pendapatan sidik jari yang ditandatangani oleh petugas dan saksi-
saksi : ____________________________________________

___________ Pengambilan jejak/ sidik jari ini disaksikan oleh : ____________________________

____________1. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

____________2. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

____________3. Nama :..................................................................................

Pekerjaan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................

________ Demikian Berita Acara Pengambilan jejak/sidik jari ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan Sumpah Jabatan, Kemudian ditutup dan ditandatangani di………………..Pada
tanggal……………………………………..2015

Penyidik/ Penyidik Pembantu

Yang melakukan pengambilan Jejak/Sidik Jari

______________________
 Saksi-saksi-saksi :

1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………