KOP SURAT LEMBAGA/ PENGELOLA

Nomor : .............................................. Kuningan, .................................

Lampiran : 1 (satu) Bundle
Perihal : Permohonan Ijin Operasional Madrasah Kepada Yth,
Diniyah Takmiliyah Awaliyah (DTA) Kepala Kantor Kemenag
Pada Pendidikan Diniyah Non Formal Kabupaten Kuningan
Di.
Kuningan
Assalamu’alaikum Wr. Wb

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendaftarkan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah Non
Formal/ Pondok Pesantren yang kami kelola sebagai berikut:
1. Nama : ............................................................................
2. Alamat : Kp./Jln...........................................RT.........RW.........
Ds./Kel. ..............................................................
Kec. ....................................................................
Kab. Kuningan Kode Pos. .......................
3. Penyelenggaraan :
a. Didirikan/ diselenggarakan sejak : Tgl..........Bulan...................Tahun.......................
b. Saat ini :
1) Nama kepala : ..............................................................................
2) Jumlah guru/ tenaga pengajar : ................Org, Termasuk Kepala/Pimpinan
3) Jumlah siswa : ................Org
4) Jumlah rombongan belajar : ................Rombel
5) Pembelajaran : ................ jam per minggu yang dilaksanakan
................ hari/ pertemuan perminggu
6) Memiliki ruang kelas : ...............................................................................
Berukuran/ luas Tanah .......Luas Bangunan..........
c. Nama yayasan/ induk badan hukum : ...............................................................................
Yang memiliki akta pada notaris.............................................. di .........................
Dengan nomor akta .................................tanggal.......................................
Sebagai bahan yang diperlukan, terlampir kami sertakan berkas- berkas yang terdiri dari:
1. Nota pengesahan dari yayasan/ induk badan hukum;
2. Nota rekomendasi dari pihak-pihak terkait; Kepala KUA dan Ketua PAC
3. Surat Domicili dari desa setempat
4. Daftar nominatif nama-nama siswa minimal 40 Siswa;
5. Daftar nominatif nama-nama guru/ tenaga pendidik dan tenaga kependidikan 4 Orang;
6. Surat-surat pernyataan dari pengawas pendidik;
7. Foto copy akta notaris/ induk badan hukum;
8. EMIS terbaru File Exel
9. Rekomendasi dari Diniyah Terdekat
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

WAssalamu’alaikum Wr. Wb
Kepala DTA ................................

........................................................
 A. PEMOHON
1. Nama : ...................................................................................................
2. Alamat : Kp./Jln. ............................................................................................
RT. ...................... RW. .......................
Desa/ Kelurahan .................................Kec......................................
Kab. Kuningan Kode Pos ..........................................
3. Yayasan/ Badan Hukum : ........................................................................................................

Tgl...........................................

Yang Mengajukan Permohonan

Ket *) = untuk permohonan mendapat izin pendirian/

Izin penyelenggaraan
..................................................

B. REKOMENDASI
1. Kepala Desa / Lurah .........................................................
Nomor : .....................................................................................................
Nama : .....................................................................................................
Pernyataan Rekomendasi : .....................................................................................................
.....................................................................................................
..........................................

...........................................

2. Ketua FKDT ......................................................................

Nomor : .....................................................................................................
Nama : .....................................................................................................
Pernyataan Rekomendasi : .....................................................................................................
.....................................................................................................
..........................................

...........................................

3. .................................................................................... (Nama Instansi/Lembaga/Pejabat)

Nomor : .....................................................................................................
Nama : .....................................................................................................
Pernyataan Rekomendasi : .....................................................................................................
.....................................................................................................
..........................................

...........................................

- Nomor 5,6,7 dan seterusnya sebanyak instansi/ lembaga/ pejabat yang memberikan rekomendasi, dibuat
pada halaman-halaman berikutnya sesuai kebutuhan.
- Rekomendasi dapat pula dibuat bentuk surat secara individual dari masing-masing pihak yang
mengeluarkan rekomendasi.
 KOP SURAT KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS)

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

TENTANG PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN DAN PENGGUNAAN KURIKULUM
PROGRAM ................................................................................................
Nomor : ............................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam ..................................................................................
Diajukan berdasarkan Surat Keputusan Ketua Pokjawas PAI Kab. Kuningan
Nomor: ................................................................. Tanggal ...............................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelenggaraan pembelajaran Program.......................................
Pada:
1. Nama : ...............................................................................................................
2. Alamat : Kp./Jln. .................................................................................................
RT. ...................... RW. .......................
Desa/ Kelurahan ......................................Kecamatan..............................................
Kab. Kuningan Kode Pos .............................................
3. Kepala : ................................................................................................................................
Telah diselenggarakan sejak Tanggal ................... Bulan ................................. Tahun ...............................
Dan saat ini masih berlangsung sebagaimana mestinya, menggunakan kurikulum ......................................
Sebagai acuan dengan cakupan materi pokok meliputi : ...............................................................................
Yang dilaksanakan dalam satu minggu sebanyak ...................... jam dengan durasi ..............hari/pertemuan setiap
minggunya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, disertai rasa penuh tanggungjawab.

Kuningan, .........................................
Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Pendidikan Agama Islam

........................................................
NIP.
 KOP SURAT KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS)

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

TENTANG PELAKSAAN TUGAS GURU/ KEPALA/TENAGA PENDIDIK
PROGRAM ........................................................................... *)
Nomor : ............................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam ..................................................................................
Diajukan berdasarkan Surat Keputusan Ketua Pokjawas PAI Kab. Kuningan
Nomor: ................................................................. Tanggal ...............................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelenggaraan pembelajaran Program.......................................
Pada:
1. Nama : ...............................................................................................................
2. Alamat : Kp./Jln. .................................................................................................
RT. ...................... RW. .......................
Desa/ Kelurahan ......................................Kecamatan..............................................
Kab. Kuningan Kode Pos .............................................
3. Kepala : ................................................................................................................................

Telah diselenggarakan sejak ...............................dan masih berlangsung sebagaimana mestinya, yang saat ini
dikelola oleh ...................orang guru dan tenaga kependidikan dengan pelaksanaan tugasnya kami nyatakan
sebagai berikut:
PENDIDIKA MENGAJA
TUGAS DI
N R/
N L/ MADRASA KETERANGA
NAMA TERAKHIR/ MEMILIKI
O P H DINIYAH N
TAHUN JABATAN
INI SEJAK
LULUS SEBAGAI
Telah
melaksanakan
tugas dengan
baik dan saat
ini masih
berstatus aktif

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, disertai rasa penuh tanggungjawab.

Kuningan, .........................................

Yang Membuat Pernyataan

Pengawas Pendidikan Agama Islam

........................................................
NIP.

Keterangan *) = untuk permohonan mendapat izin pendirian

 KOP SURAT KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS)

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

TENTANG RUANG BELAJAR DAN SARANA PENDUKUNG *)
Nomor : ............................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam ..................................................................................
Diajukan berdasarkan Surat Keputusan Ketua Pokjawas PAI Kab. Kuningan
Nomor: ................................................................. Tanggal ...............................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelenggaraan pembelajaran Program.......................................
Pada:
1. Nama : ...............................................................................................................
2. Alamat : Kp./Jln. .................................................................................................
RT. ...................... RW. .......................
Desa/ Kelurahan ......................................Kecamatan..............................................
Kab. Kuningan Kode Pos .............................................
3. Kepala : ................................................................................................................................

Telah diselenggarakan sejak ...............................dan masih berlangsung sebagaimana mestinya, yang saat ini
menggunakan ruang belajar dan sarana pendukungnya dengan keadaan sebagai berikut:

a. Ruang belajar : ..............................Lokal/ruang

b. Rincian setiap ruang belajar : ...............................

STATUS
RUANG KE UKURAN LUAS (M3) KONTRUKSI
KEPEMILIKAN

c. Sarana lainnya :
1. Ruang kantor : Ada/tidak ada *) ukuran ......................X...................
2. Ruang perpustakaan : Ada/tidak ada *) ukuran ......................X...................
3. Meja belajar : Ada/tidak ada *) sebanyak ............................... buah
4. Kursi belajar : Ada/tidak ada *) sebanyak ............................... buah
5. Papan tulis : Ada/tidak ada *) sebanyak ................................buah
6. ..............................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, disertai rasa penuh tanggungjawab.

Kuningan, .........................................

Yang Membuat Pernyataan

Pengawas Pendidikan Agama Islam

........................................................
NIP.
Keterangan *) = untuk permohonan mendapat izin pendirian
 KOP SURAT KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS)

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

TENTANG SISTEM EVALUASI PENDIDIKAN *)
Nomor : ............................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam ..................................................................................
Diajukan berdasarkan Surat Keputusan Ketua Pokjawas PAI Kab. Kuningan
Nomor: ................................................................. Tanggal ...............................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelenggaraan pembelajaran Program.......................................
Pada:
1. Nama : ...............................................................................................................
2. Alamat : Kp./Jln. .................................................................................................
RT. ...................... RW. .......................
Desa/ Kelurahan ......................................Kecamatan..............................................
Kab. Kuningan Kode Pos .............................................
3. Kepala : ................................................................................................................................

Telah diselenggarakan sejak ...............................dan masih berlangsung sebagaimana mestinya, yang menerapakan
sistem evaluasi sebagai berikut:

a. Evaluasi periodik terhadap hasil belajar siswa/ peserta didik:

1. Harian dengan cara : ..........................................................................
2. Mingguan dengan cara : ..........................................................................
3. Bulanan dengan cara : ..........................................................................
4. Triwulan dengan cara : ..........................................................................
5. Semester dengan cara : ..........................................................................
6. Akhir tahun dengan cara : ..........................................................................

b. Pelulusan akhir tahun program pembelajaran ditempuh dengan cara .........................................

......................................................................................................................................................

c. Peserta didik yang dinyatakan lulus/tamat diberikan tanda kelulusan berupa ............................
......................................................................................................................................................

Kuningan, .........................................

Yang Membuat Pernyataan

Pengawas Pendidikan Agama Islam

........................................................
NIP.
Keterangan *) = untuk permohonan mendapat izin pendirian
 KOP SURAT
YAYASAN / BADAN HUKUM

KEPUTUSAN
YAYASAN / BADAN HUKUM ...............................................................
Nomor : ..............................................................

TENTANG :
PENDIRIAN / PENYELENGGARAAN ...................................................
YAYASAN / BADAN HUKUM .................................................

Menimbang : ....................................... d. s. t ......................................................

Mengingat : ....................................... d. s. t ......................................................
Memperhatikan : ....................................... d. s. t ......................................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN YAYASAN / BADAN HUKUM ......................................

TENTANG PENDIRIAN/ PENYELENGGARAAN ..............................................

Pasal 1
....................................... d. s. t ......................................................

Pasal 2
....................................... d. s. t ......................................................

Ditetapkan di : .....................................
Pada Tanggal : ....................................

Pimpinan yayasan / badan hukum ..........................................................

Ketua, Sekretaris,

...................................... ...........................................

Tembusan Yth :

1. .................................................
2. .................................................
3. .................................................
 LAPORAN KEADAAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (DTA)
BULAN ;……………………………..

I.
1. Nama Madrasah Diniyah : ……………………………………………………
2. Tingkat : ……………………………………………………
3. Didirikan Sejak Tahun : ……………………………………………………
4. Terdaftar pada Kemenag : ……………………………………………………
5. Nomor Piagam : ……………………………………………………
6. Nomor Statistik : ……………………………………………………
7. No. HP : ……………………………………………………
8. Alamat Lengkap : ……………………………………………………
Desa………….…………………………………...
Kecamatan……………..…………………………

II. KEADAAN GURU ,MURIDA DAN KELAS

1. Keadaan Kelas dan Murids

Keadaan Murid
Kelas Awaliyah Wustho Ulya Jumlah Ket
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
I
II
III
IV
JML

2. Keadaan Guru

Ijazah Status
No Nama L P No. Handphone Ket
Terakhir GT GTT

III. KEADAAN BANGUNAN DAN PERLENGKAPAN

1. Luas Tanah : ………………………………………………. M2
2. Luas Bangunan : ………………………………………………. M2
3. Meja/ Kursi Kantor : ………………………………………………. Stel
4. Meja/ Kursi Murid : ………………………………………………. Stel
5. Papan Tulis : ………………………………………………. buah
6. Rak Lemari Arsip : ………………………………………………. buah
7. Meja/ Kursi Guru : ………………………………………………. buah
8. Ruang Belajar : ………………………………………………. lokal

IV. PROGRAM KEGIATAN

1. Kurikulum yang dipakai : ………………………………………………………..….
2. Waktu Belajar : ………………………………………………………..….
3. Bidang Studi yang diajarkan : 1. …………. 2. ……………. 3. ………….. 4. …………
5. …………. 6. ……………. 7. ………….. 8. …………
9. ………….10. …………..
V. LAIN – LAIN : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Mengetahui

PENGAWAS KETUA FKDT KEC KEPALA MADRASAH

.............................. ................................... ................................

 DAFTAR NAMA GURU/TENAGA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN DINIYAH NONFORMAL
TAHUN ............./ .........................

Nama : ..................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Jenis : Program Pendidikan ................................................... .......

Mata
Jabatan Pelajaran/ Bertugas
No Tempat/ Pendidika Tahun
Nama L/P (Kepala/Gur Bidang Studi/ Sejak NO. HP
. Tanggal Lahir n Terakhir Lulus
u/ TU,dsb) tema Pokok Tahun
Yang diajarkan

............, ................................
Kepala/Pimpinan

..................................
 DAFTAR NAMA-NAMA SISWA/SANTRI
PESERTA PENDIDIKAN DINIYAH NONFORMAL
PADA .....................................................................
TAHUN ................../ .....................

Nama : ........................................................................
Alamat : ......................................................................
Jenis : Program Pendidikan ........................................

No Tempat Tangga Tingkat Keteranga

No.Induk Nama L/P
. Lahir l Lahir /kelas n

..................., ......................
.........
Kepala/Pimpinan

.......................................
NIP :