PROPOSAL

PERMOHONAN
BANTUAN OPERASIONAL
PENYELENGGARAAN
(BOP) PONDOK PESANTREN
TAHUN 2016

LOGO LEMBAGA

DIAJUKAN OLEH :

…………………………………………………

ALAMAT : ………………………………….
DESA : ………………………………….
TELPHONE : ………………………………….
KECAMATAN : ………………………………….
KABUPATEN : ………………………………….
 KOP LEMBAGA
Gresik, ..... Pebruari s/d Mei 2015

Kepada Yth,
Nomor : ........................./2015 Bapak BUPATI GRESIK
Lampiran : 1 Bendel Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Bantuan Operasional Kabupaten Gresik
Penyelenggaraan (BOP) Pondok Pesantren
Tahun 2016

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Memanjatkan Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan nikmat dan karuniaNya.
Bersama ini kami atas nama lembaga ..................................Jl. ....................Kec. .....................mengajukan
permohonan Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Pondok Pesantren sebesar Rp. ........................
(...............................................) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sehubungan Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini kami sertakan pula :
Rencana usulan kegiatan dan foto copy saldo terakhir pada rekening Bank Jatim.

Demikian untuk menjadi periksa, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami mengucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Pendidikan Kepala Pondok Pesantren............................
Kecamatan....................... Kecamatan......

(.........................................) (.........................................)
 KATA PENGANTAR

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .........................................................................................

DAFTAR ISI .........................................................................................

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................
B. Maksud dan Tujuan ............................................................................

BAB II : PROFIL UMUM LEMBAGA

A. Visi dan Misi ............................................................................
B. Identitas Lembaga ............................................................................
C. Struktur Organisasi ............................................................................

BAB III : PROGRAM (KUALIFIKASI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN)

A. Kurikulum yang digunakan .....................................................
B. Jumlah dan Nama Santri .................................................................
C. Jumlah dan Nama Tenaga Pendidik/Kependidikan/Ustadz/Ustazah ........
D. Rencana Penggunaan Dana Bantuan .....................................................

BAB IV : SARANA DAN PRASARANA

A. Sarana yang dimiliki Lembaga .................................................................
B. Prasarana ........................................................................................
BAB V : PENUTUP
A. Kesimpulan ........................................................................................
B. Saran ........................................................................................
LAMPIRAN – LAMPIRAN
- Jadwal Kegiatan
- Foto Copy Ijin Operasional yang masih berlaku
- Foto Copy SK Berbadan Hukum/MENKUMHAM
- Foto Copy Rekening Bank (atas nama lembaga)
- Foto Copy KTP Kepala Lembaga
- Foto Copy NIG (penerima)

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

B. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

BAB II

PROFIL UMUM LEMBAGA

A. VISI DAN MISI

VISI : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

MISI : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

B. IDENTITAS LEMBAGA

Nama lembaga :
Alamat :
 RT/RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Berdiri sejak tanggal :
Nama Kepala Lembaga :
Nomor Telpon :
Jenis Pendidikan :

Identitas Kepala Lembaga

Nama Lengkap :
No.KTP :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No Telpon :

C. STRUKTUR ORGANISASI

......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

BAB III

PROGRAM (KUALIFIKASI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN)

A. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

B. JUMLAH DAN NAMA SANTRI

JUMLAH SISWA
TAHUN PELAJARAN JUMLAH
L P

2013 - 2014

2014 - 2015

2015 - 2016

DATA NAMA SANTRI TAHUN PELAJARAN 2015 – 2016

 TEMPAT TGL NAMA
NO NAMA SANTRI L/P ALAMAT
LAHIR ORANG TUA

Dst

C. JUMLAH NAMA TENAGA PENDIDIK/KEPENDIDIKAN/USTADZ/USTADZAH

TEMPAT TGL PENDIDIKAN

NO NAMA L/P JABATAN
LAHIR TERAKHIR

Dst

D. RENCANA PENGGUNAAN DANA

a. BOP

RENCANA JUMLAH
NO URAIAN
(Rp) (Rp)

1 Pembelian Atk

2 Pengadaan Bahan Modul

3 Penyusunan Laporan

4 Sarana Pembelajaran

TOTAL Rp. 7.500.000

b. Data Insentif Ustadz/Ustadzah

JML
NO NAMA NIG INSENTIF JML INSENTIF
BLN
 1 Rp. 200.000,- 12 Rp. 2.400.000,-

2 Rp. 200.000,- 12 Rp. 2.400.000,-

3 Rp. 200.000,- 12 Rp. 2.400.000,-

Dst Rp. 200.000,- 12 Rp. 2.400.000,-

JUMLAH TOTAL …………………

BAB IV

SARANA DAN PRASARANA

A. SARANA YANG DIMILIKI LEMBAGA

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

B. PRASARANA
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 ..............................................................................................................................

BAB V

PENUTUP

C. KESIMPULAN
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

D. SARAN
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LAMPIRAN – LAMPI RAN
JADWAL KEGIATAN
 FOTO COPY
IJIN OPERASIONAL LBG
(YG MASIH BERLAKU)
 FOTO COPY
SK BERBADAN HUKUM/MENKUMHAM

Ket :
Bagi Lembaga yang menginduk ke Yayasan/Perkumpulan harus
melampirkan SK (Surat Keputusan) dari Yayasan/Perkumpulan
FOTOCOPY REKENING BANK JATIM
DAN SALDO TERAKHIR
An. LEMBAGA
(ditambah tulisan tangan)
 FOTO COPY
KTP KEPALA LEMBAGA
 FOTO COPY
NIG GURU
Catatan:
1. Apabila NIG tdk sesuai nama lembaga, maka harus dibuat surat
pernyataan/keterangan dari Kepala Lembaga dan mengetahui kepala uptd setempat.
2. Proposal paling lambat diterima Dinas Pendidikan Kabupaten tgl. 4 Maret 2016
 KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala PONPES…………………..

Kecamatan ....................................., menerangkan bahwa Kartu Nomor Identitas Guru (NIG) atas
nama di bawah ini terdapat mutasi mengajar :

SEMULA

Nama :
NIG :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tempat Mengajar :

SEKARANG

Nama :
NIG :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tempat Mengajar :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, ......................................................
Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala PONPES…………………….
Kecamatan ............................. Kecamatan …………………………….

.................................................. ……………………………………………………
NIP.
 KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa penerima insentif sesuai dengan data dari Dinas Pendidikan Kabupaten
Gresik sejumlah ................ orang, yang dapat kami serap hanya sejumlah .................... orang
dikarenakan yang ...................... orang tidak memiliki NIG dan sudah lulus sertifikasi
tahun ..................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Gresik, ......................................................

Kepala PONPES ……………………..

Kecamatan .................................................

.......................................................................