SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS

TAHUN 2015

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
Pangkat/Gol. : ............................................................................................
NUPTK : ............................................................................................
Madrasah terdaftarnya NUPTK : ............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................................
Nomor Telepon/HP : ............................................................................................

B. Data Penugasan Satminkal

Nama Madrasah : ............................................................................................
NSM : ............................................................................................
Alamat Madrasah : ............................................................................................
Telepon Madrasah : ............................................................................................
Mengampu Mapel : ............................................................................................
Jumlah Jam : ............................................................................................
Tugas Tambahan : ............................................................................................
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : ..................... jam

C. Data Penugasan Luar Satminkal

Nama Madrasah/Sekolah : ............................................................................................
NSM/NPSN : ............................................................................................
Alamat Madrasah/Sekolah : ............................................................................................
Telepon Madrasah/Sekolah : ............................................................................................
Mengampu Mapel : ............................................................................................
Jumlah Jam : ............................................................................................
Tanggal dan Nomor MOU : ............................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru PNS.
2. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2015 dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
3. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
4. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

......................, ................................... 2015

Mengetahui,
Kepala Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

................................................. .................................................
NIP.