F34.

01-01

Perihal: Permohonan Izin Pendirian Kepada Yth.

Sekolah Swasta
Kepala DPMPTSP Kota Cimahi
Di
Cimahi

A. IDENTITAS
Rumpun Pendidikan :
Nama Sekolah : ...................................................
Kerumahtanggaan Kerajinan & Industri
...................................................
Kesehatan Teknik & Perambahan
...................................................
Keolahragaan Jasa

Pertanian Bahasa
Alamat Sekolah : ...................................................
Kesenian Khusus
Jalan : ...................................................
umum
...................................................
Sekolah ini merupakan :
Telp ...................................................
INDUK : CABANG :
RT dan RW : ...................................................
Kelurahan : ...................................................
Untuk Lembaga Induk
Kecamatan : ...................................................
Mempunyai Cabang : Ya : Tidak
Kota : ...................................................
Provinsi : ................................................... Jika Ya Jumlahnya : .....................................buah
Nama dan Alamat cabang :
Didirikan pada tanggal : ...................................................
...................................................
1 ..........................................................
Status Penyelenggaraan : ...................................................
..........................................................
Terdaftar sejak tanggal : ...................................................
2 ..........................................................
...................................................
..........................................................
Registrasi NO : ...................................................
3 ..........................................................
Izin Thp C – Sejak tgl : ...................................................
..........................................................
...................................................
4 ..........................................................
Surat Keputusan No : ...................................................
..........................................................
Izin Thp B – Sejak tgl : ...................................................
5 ..........................................................
...................................................
..........................................................
Surat Keputusan No : ...................................................
Izin Thp A – Sejak tgl : ................................................... Untuk Lembaga Cabang
................................................... Nama & Alamat Induk :
Surat Keputusan No : ................................................... ..........................................................................
..........................................................................
Jenis Pendidikan : ...................................................
..........................................................................
: ...................................................
..........................................................................
: ...................................................
B. PEMILIK / PENYELENGGARA
Perorangan *) Badan Hukum*)

Nama Lengkap : ................................................ Nama Lengkap : ...............................................

................................................ ...............................................
Agama : ................................................ Agama : ...............................................

Kewarganegaraan : ................................................ Akte / Srt. Kpts : ...............................................

KTP No : ................................................ No : ...............................................
Tanggal : ................................................ Tanggal : ...............................................
Alamat Lengkap Alamat Lengkap
Jalan : ................................................ Jalan : ...............................................
................................................ ...............................................
Telepon : ................................................ Telepon : ...............................................
Kota : ................................................ Kota : ...............................................

C. PEMIMPIN / PENANGGUNG JAWAB TEKNIS EDUKATIF

Nama Lengkap : .......................................................

Agama : .......................................................
Pas Foto
4x6 cm Jenis Kelamin : PRIA / WANITA

Kewarganegaraan : .......................................................
KTP No : .......................................................
Tanggal : .......................................................

Alamat Lengkap : .......................................................

Pemimpin / .......................................................
Penanggung Jawab Jalan : .......................................................
Telepon : .......................................................
Kota : .......................................................

D. WARGA BELAJAR / PESERTA DIDIK

Penerimaan melalui test Tata Usaha Penerimaan
YA TIDAK ADA TIDAK

Jumlah setiap kelompok / angkatan Yang menyelesaikan program pendidikan sampai akhir
Rata – rata : .............................................................orang Rata – rata : ........................................................orang
 KEADAAN WARGA BELAJAR / PESERTA DIDIK
KEADAAN SEKARANG YANG TELAH LULUS UJIAN
a. Tingkat PRIA WANITA JUMLAH PRIA WANITA JUMLAH

.................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ....................

.................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ....................
.................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ....................
.................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ....................
Jumlah
seluruhnya ...................... ...................... ...................... ....................... ...................... ....................

Yang Telah Lulus Ujian Wilayah Yang Telah Lulus Ujian Nasional
a. Tingkat PRIA WANITA JUMLAH PRIA WANITA JUMLAH

.................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ....................

.................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ....................
.................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ....................
.................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ....................
Jumlah
seluruhnya ...................... ...................... ...................... ....................... ...................... ....................

E. PERSONALIA (PERINCIAN TERLAMPIR)

a. Warga Negara Indonesia
Pengajar / Guru Asisten Pengajar / Guru Asisten Pengajar / Guru Asisten Pengajar / Guru

Pria :............. Orang Pria :............ Orang Pria :........ Orang Pria :......... Orang
Wanita :............. Orang Wanita :............ Orang Wanita :........ Orang Wanita :......... Orang
Jumlah :............. Orang Jumlah :............ Orang Jumlah :........ Orang Jumlah :......... Orang

a. Warga Negara Asing

Pengajar / Guru Asisten Pengajar / Guru Asisten Pengajar / Guru Asisten Pengajar / Guru

Pria :............. Orang Pria :............ Orang Pria :........ Orang Pria :......... Orang
Wanita :............. Orang Wanita :............ Orang Wanita :........ Orang Wanita :......... Orang
Jumlah :............. Orang Jumlah :............ Orang Jumlah :........ Orang Jumlah :......... Orang

F. PROGRAM PENDIDIKAN
Instansi Pelaksanaan berdasarkan program Cara Penanganan Penyajian Pelajaran
Depdikbud Lembaga Sendiri Secara langsung (dengan sumber belajar / guru)
Instansi Lain Lembaga Lain Korespondensi Kursus Tertulis

Bentuk Pendidikan Pengorganisasian warga belajar

Teori : ..............% Praktek : ..........% Jumlah : ...........% Kelompok Privat Semi Privat
G. PENYAJIAN PROGRAM
Waktu Penyajian selesai dalam
Tingkat Penyajian per materi
Pagi Siang Sore Malam Bulan Minggu Hari Jam

........... .......kali @ ..............Menit ............. .......... .......... ..........

........... .......kali @ ..............Menit ............. .......... .......... ..........
........... .......kali @ ..............Menit ............. .......... .......... ..........
........... .......kali @ ..............Menit ............. .......... .......... ..........

H. FASILITAS BELAJAR
a. Prasarana Milik Sendiri Kontrak Sewa Sendiri Beli Sewa Pinjam Jml Luas Ruangan
...........buah ............buah .............buah ............buah ..........buah .......................m2

Ruang Teori .................. .................. .................. .................. .................. ..................

Ruang Praktek .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Laboratorium .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Ruang Pimpinan .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Ruang Sumber Belajar .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Ruang Tata Usaha .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Kamar Mandi .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Kamar Kecil .................. .................. .................. .................. .................. ..................

I. SUMBER PEMBIAYAAN
a. Uang Pendaftaran Besarnya Caturwulan / Semerter ke –
Tingkat I II III

................................. ................................. ................................. ................................. .................................

................................. ................................. ................................. ................................. .................................
................................. ................................. ................................. ................................. .................................
................................. ................................. ................................. ................................. .................................

b. Uang Pendaftaran Besarnya Caturwulan / Semerter ke –

Tingkat I II III

................................. ................................. ................................. ................................. .................................

................................. ................................. ................................. ................................. .................................
................................. ................................. ................................. ................................. .................................
................................. ................................. ................................. ................................. .................................
c. Uang Pendaftaran Besarnya Caturwulan / Semerter ke –
Tingkat I II III

................................. ................................. ................................. ................................. .................................

................................. ................................. ................................. ................................. .................................
................................. ................................. ................................. ................................. .................................
................................. ................................. ................................. ................................. .................................

d. Uang Pendaftaran Besarnya Caturwulan / Semerter ke –

Tingkat I II III

................................. ................................. ................................. ................................. .................................

................................. ................................. ................................. ................................. .................................
................................. ................................. ................................. ................................. .................................
................................. ................................. ................................. ................................. .................................

Cimahi, ....................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)