FORMULIR

PENDAFTARAN BARU/DAFTAR ULANG

ANGGOTA GAKESLAB INDONESIA
TAHUN 2021

Kantor Sekretariat GAKESLAB Indonesia :

Ruko Graha Mas Pemuda Blok AD No. 23 Lt. 1
Jl. Raya Pemuda Raya, Rawamangun
Pulogadung- Jakarta Timur 13220
Telp. 021-22480259
E-mail : admin@gakeslabindonesia.id
Website : www.gakeslabindonesia.id
 KOP SURAT PERUSAHAAN

FORMULIR PENDAFTARAN / DAFTAR ULANG ANGGOTA

GAKESLAB INDONESIA PROPINSI..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini. Pimpinan Perusahaan :

1. Nama Perusahaan : …………………….....................................….

2. Nama Pimpinan Perusahaan : …………………….........................................

3. Jabatan di Perusahaan : ..................................................................

4. Alamat Perusahaan : …………………….....................................…..

5. Telephone/Faximile : …………………….....................................….

6. Email Perusahaan : …………………….....................................….

7. Kelembagaan : Distributor / Eksportir / Importir/

Agen Tunggal / Industri

( Coret yang tidak diperlukan )

8. No. Surat Ijin Usaha Perdagangan

(SIUP)/ Ijin Usaha PMA : ..................................................................

Tanggal : ...................................................................

Kualifikasi : Kecil

Menengah

Besar

( Mohon dapat di isi dan √ Coret yang sesuai dengan SIUP )

9. No. Izin PAK/DAK/ Cab.PAK/SPAK : …………………….....................................…..

Tanggal : ...................................................................

(dari Kementerian Kesehatan RI )

10. No. KTA GAKESLAB Indonesia : …………………….....................................….

11. Akte Notaris Pendirian : …………………….....................................…..

Nomor : ...................................................................

Tanggal : ...................................................................

12. Akte Notaris Perubahaan : …………………….....................................…..

Nomor : ...................................................................

Tanggal : ...................................................................

13. Nomor Tanda Daftar

Perusahaan ( TDP ) : ...........................................…..................

Tanggal : .............................................................

14. Nomor Pokok Wajib Perusahaan

( NPWP ) : …………………….....................................

Tanggal : .............................................................

15. Kekayaan Bersih Perusahaan : ..................................................................

( Neraca Perusahaan )

16. Surat Izin yang lain : …………………….....................................…..

17. Keagenan yang dimiliki : ( Untuk PAK/DAK/ CPAK )

No. Nama Barang Type /Merk Principal/ No. Registrasi

Negara Asal Kementerian
Kesehatan
1. ................................. ................... ...................... ...................................

2. ................................. ................... ...................... ...................................

3. ................................. ................... ...................... ...................................

4. ................................. ................... ...................... ...................................

5. ................................. ................... ...................... ...................................

dst. ................................. ................... ...................... ...................................

18. Alat yang diproduksi ( Untuk Industri )

 No. Nama Barang Ukuran Jumlah No. Registrasi

Kementerian Kesehatan RI.

1. ................................. ................... ............. ............................................

2. ................................. ................... ............. ............................................

3. ................................. ................... ............. ............................................

dst ................................. ................... ............. ............................................

19. Fasilitas yang dimiliki :

a. Pabrik ( alamat ) : ……………………..........................................

b. Work Shop ( alamat ) : …………………….......................................

c. Lain – lain : …………………….......................................

20. Nama Tenaga Ahli/Teknisi Perusahaan :

a. Nama : …………………….....................................….

b. Pendidikan : …………………….....................................….

Bersama ini kami lampirkan foto copy data kelengkapan dimaksud dan 2 (dua) lembar
phas foto ukuran 3 x 4.

Dengan keterangan – keterangan diatas, kami menyatakan bersediaan menjadi anggota

GAKESLAB INDONESIA di Propinsi ........................................................... dan kami
bersedia memenuhi kewajiban serta mentaati peraturan Organisasi Gakeslab Indonesia.

Demikian Formulir Pendaftaran ini kami sampaikan.

......, .................,............, 2021

Hormat kami

Yang Menyatakan

Stempel Perusahaan

(...................................)
Pimpinan Perusahaan