SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini ,

Nama Lengkap (sesuai KTP) : ...........................................................................................................

No. KTP : ..........................................................................................................
No. NPWP : …………………………………………………………………………......
Alamat KTP : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Alamat Surat Menyurat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Telepon Rumah : .................................... Faksimili : ......................................................
Handphone : ………………………………………………………………………….......
Email : ............................................................................................................
P e k e r j a an : Wiraswasta Karyawan Swasta Profesional
Ibu Rumah tangga PNS ………………......

Sumber Dana : Hasil Usaha / Bisnis Gaji Saham / Reksadana

Tabungan / Deposito Warisan .............................

Tujuan Pembelian : Untuk Ditempati Investasi ....................................

No RekeningBank : ............................... Nama Bank / Cabang : …………………………

Menyatakan Bahwa :
- NPWP yang saya berikan adalah benar, apabila dalam pelaporan pajak secara online yang dilakukan
oleh KSO Summarecon Serpong saya tersebut ditolak oleh server Direktorat Jenderal Pajak (DJP)
karena tidak terdaftar dalam database DJP (terkategori tidak efektif), maka saya menyetujui pihak KSO
Summarecon Serpong untuk menggunakan NPWP 000.000-.000.000 dalam pelaporan pajak atas
pembelian tanah dan bangunan tersebut.
- Pengisian data di atas dan dokumen yang diserahkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
serta dapat digunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ditemukan masalah, maka
saya bertanggungjawab sepenuhnya dan membebaskan KSO Summarecon Serpong dari segala
resiko yang timbul dikemudian hari.

Kota, Tgl/Bulan/Tahun
Yang menyatakan,

Cluster : …………………………
(...........................................) Blok / No.Unit : .............................
Pembeli Jln : .................................................