Bismillahirrahmaanirrahiim

DAFTAR RINCIAN PENGHASILAN PEGAWAI

Nama Pegawai :.................................

NIP :.................................
Instansi/Dinas :.................................

1. Gaji Kotor (Kolom 9) ---------------------

2. Tunjangan/Insentif
a. Kesejahteraan Pegawai (kespeg) ..........................
b. Transport ..........................
c. Tambahan Penghasilan Lainnya ..........................
- Tujuan TU ..........................
- Tunjangan Non Sertifikasi ..........................
- Tunjangan Sertifikasi ..........................
- Tunjangan Lainnya
Total Tunjangan/Insentif

Jumlah Penghasilan

3. Potongan kewajiban – kewajiban

a. Iuran Wajib Pegawai ........................
b. Pajak Penghasilan ........................
c. Infaq ........................
d. Kartu Kredit ........................
e. Kredit Bank ........................
f. Koperasi ........................
g. Lain-lain ........................
h. Tabungan Perumahan ........................
Jumlah Kewajiban

TOTAL PENGHASILAN

Sambas,

Mengetahui, Bendahara,

(...........................................) (...........................................)
NIP. NIP.
 Bismillahirrahmaanirrahiim
SURAT KUASA MEMOTONG GAJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Jabatan / Bagian : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Jabatan / Bagian : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................

Untuk Memotong gaji saya setiap bulannya sebesar Rp......................................................

(.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................)
Untuk ditransfer ke PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Syariah
Sambas guna pembayaran / angsuran pembiayaan yang telah saya terima.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir sebelum hutang
pembiayaan yang saya terima dinyatakan lunas oleh pihak PT. Bank Pembangunan
Daerah Kalimantan Barat Cabang Syariah Sambas.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sambas, ...................................................

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

Bendahara / Juru Bayar

Meterai
Rp.10.000,-

_____________________________ _____________________________
NIP/NRP : ............................. NIP/NRP : .............................

Mengetahui
Pemimpin / kepala
Instansi :...............................

_____________________________
NIP/NRP : .............................
 Bismillahirrahmaanirrahiim

SURAT REKOMENDASI DAN PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
NIP : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................

Kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Syariah Sambas
untuk
keperluan...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Memberikan rekomendasi kedapa Sdr...................................................................
Untuk mendapatkan fasilitas pembiayaan dari PT. Bank Pembangunan Daerah
Kalimantan Barat Cabang Syariah Sambas.
2. Bersedia menjamin kelancaran pengembalian pembiayaan dimaksud dengan cara
melakukan pemotongan gaji dan/atau penghasilan lainnya dari nama (debitur)
tersebut di atas yang selanjutnya akan di setorkan Ke Bank Kalbar Syariah Cabang
Sambas atau kantor cabang lainya apabila yang bersangkutan dialihkantugaskan.
3. Apabila terjadi sasuatu hal yang kami akan bertanggung jawab untuk melakukan
tindakan – tindakan yang diperlukan sesuai dengan wewenang kedinasan kami.
4. Surat pernyataan ini kami buat atas nama jabatan dan dengan demikian apabila di
kemudian hari terjadi penggantian jabatan, dengan sendirinya surat pernyataan ini
mengikat pejabat pengganti.
5. Surat pernyataan ini di buat dalam keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun serta mengikat selama penyelesaian pembiayaan tersebut di atas.

Demikian Surat Rekomendasi dan Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sambas, ...................................................

Pemimpin / kepala Bendahara / juru bayar

Instansi :...............................

Meterai
Rp.10.000,-

_____________________________ _____________________________
NIP/NRP : ............................. NIP/NRP : .............................

Mengetahui
Pemimpin / kepala
Instansi :...............................

_____________________________
NIP/NRP : .............................
 Bismillahirrahmaanirrahiim

SURAT PERSETUJUAN SUAMI / ISTRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
No. KTP/SIM : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

- Bahwa saya adalah suami / istri yang sah

dari :______________________________________
Berdasarkan surat nikah nomor :__________________________________________
Yang dikeluarkan oleh :
_____________________________________________________________

- Bahwa saya mengetahui dan dengan ini memberikan persetujuan kepada suami /
istri untuk mendapatkan fasilitas pembiayaan sebesar
Rp._________________________________________________________________________________
Dari Bank Kalbar Cabang Syariah Sambas menurut ketentuan dan syarat-syarat
yang telah disetujui dan dipertimbangkan oleh Suami / Istri Saya.

- Bahwa saya mengetahui dan dengan ini memberikan persetujuan kepada suami /
istri untuk memberikan sebagai jaminan atas ketertiban pembayaran fasilitas
pembiyaan berupa :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

- Untuk keperluan tersebut diatas suami / istri saya akan memberikan keterangan
keterangan yang diperlukan dan menandatanganu surat / akta yang bertalian
dengan fasilitas pembiayaan tersebut.

Demikian persetujuan ini Saya buat dengan penuh tanggungjawab.

.............................................
Yang Menyetujui,

Meterai
Rp.10.000,-

(...........................................)