Contoh Surat Keterangan Permohonan Izin Seleksi Belajar/ Izin Belajar

(Untuk Pendidikan Tinggi)

KOP SURAT LEMBAGA PENDIDIKAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Perguruan Tinggi : ................................................................

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil dari Pemerintah Kabupaten Kulon Progo :
Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat, Gol/ru : ................................................................
Instansi : ................................................................

Adalah Calon peserta didik/mahasiswa pada :

Program Studi : ................................................................
Lembaga Pendidikan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tempat Pendidikan : ................................................................

Penyelenggaraan pendidikan bagi yang dinyatakan lulus seleksi, akan dilaksanakan dengan ketentuan :
1. Diluar jam kerja dan tidak akan mengganggu tugas-tugas kedinasan.
2. Bertempat di kampus induk dan bukan merupakan kelas jauh/kelas ekstension/kelas Sabtu-
Minggu/kelas eksekutif atau sejenisnya, yang bertentangan dengan ketentuan Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional.
3. Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam perkuliahan setiap satuan kredit semester
sesuai ketentuan Kurikulum Pendidikan Tinggi.

Apabila di kemudian hari Surat Keterangan ini terbukti tidak benar, maka Pemerintah Kabupaten Kulon
Progo secara sepihak dapat membatalkan surat izin seleksi/izin belajar ini dan menolak civil effect ijazah
yang diperolehnya serta tidak dapat dan tidak akan akan dipergunakan untuk pengembangan karier bagi
yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan permohonan izin seleksi belajar/izin belajar.

.......................... , ..................................................
..................................................

_________________________
..................................................

1
 Contoh Surat Pernyataan Permohonan Izin Seleksi Belajar/ Izin Belajar
(Untuk Pendidikan Tinggi)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat, Gol/ru : ................................................................
Instansi : ................................................................

Adalah Calon peserta didik/mahasiswa pada :

Program Studi : ................................................................
Lembaga Pendidikan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Tempat Pendidikan : ................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam mengikuti proses kegiatan belajar
mengajar akan sepenuhnya mentaati ketentuan :

1. Diluar jam kerja dan tidak akan mengganggu tugas-tugas kedinasan.

2. Bertempat di kampus induk dan bukan merupakan kelas jauh/kelas ekstension/kelas Sabtu-
Minggu/kelas eksekutif atau sejenisnya, yang bertentangan dengan ketentuan Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional.
3. Jumlah tatap muka setiap semester dan jumlah jam perkuliahan setiap satuan kredit semester
sesuai ketentuan Kurikulum Pendidikan Tinggi.

Apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar, maka Pemerintah Kabupaten Kulon
Progo secara sepihak dapat membatalkan surat izin seleksi/izin belajar ini dan menolak civil effect ijazah
yang saya peroleh serta tidak akan dipergunakan untuk pengembangan karier dan saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan permohonan izin seleksi
belajar/izin belajar.

Mengetahui : .......................... , ..................................................

Kepala Instansi/Unit Kerja, Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

_________________________ _________________________
NIP ............................................. NIP .............................................