SURAT PERNYATAAN UNTUK PENGAJUAN BEASISWA GURU, DOSEN ATAU KARYAWAN

DI LINGKUNGAN AMAL USAHA MUHAMMADIYAH

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuhu.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Instansi Bekerja : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
Mendaftar di Prodi : .............................................................................................................
IPK / Lulusan : ........... / Universitas : ............................................................................
Masuk : tgl ...../ bln ....../ th ........ Lulus : tgl ...../ bln ....../ th ........
Skor TPA : ........... (jika memiliki bisa diisikan, jika tidak akan dilihat dari hasil TPA)
Skor TOEFL : ........... (jika tersedia dilampirkan)
No. KTA Muhammadiyah : ...........

Menyatakan bahwa saya sampai saat ini benar-benar bekerja di lingkungan Amal Usaha Muhammadiyah
(AUM).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya sanggup menerima sangsi dan sanggup
mengembalikan beasiswa AUM. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuhu.

Surakarta, ...........................

Mengetahui,
Pimpinan Instansi Yang menyatakan,
Tempat Bekerja

Materai 6000

........................................ ...........................................
Mengetahui ,
Pimpinan Ranting/Cabang .........................

........................................

Syarat Pengajuan Beasiswa Guru, Dosen atau Karyawan di Lingkungan AUM :

1. IPK > 3.0, dengan masa studi < 5 tahun bagi lulusan jalur S1 regular (bukan mahasiswa transfer)
2. Lulus tes TPA dengan skor > 400
3. Memiliki skor TOEFL > 400
4. Memiliki Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah