SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa : ................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................................
Asal Sekolah : ................................................................................................
Diterima pada kompetensi Keahlian : ..................................................................................
Nama Orang Tua : ................................................................................................
Alamat Lengkap : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Nomor Handphone : ................................................................................................
Dengan sesugguhnya menyatakan :
1. Sebagai siswa, Saya bersedia mematuhi semua PERATURAN TERTULIS maupun
TIDAK TERTULIS yang berlaku di SMK Bhinneka Tunggal Ika.
2. Akan selalu menjaga nama baik SMK Bhinneka Tunggal Ika.
3. Bersedia mengikuti kegiatan Praktik Kerja Industri (Prakerin), Kunjungan Kerja
Dunia Usaha (KKDU) serta kegiatan sah lainnya yang sesuai dengan tuntutan
kurikulum SMK.
4. Selama menjadi siswa SMK Bhinneka Tunggal Ika Saya tidak pernah dan tidak akan
menggenal, mengkonsumsi dan menjadi penyalur obat-obatan terlarang yang
dikategorikan NARKOBA atau NAPZA baik di lingkugan sekolah maupun diluar
lingkungan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi janji
maka saya bersedia dikenakan SANKSI DIKELUARKAN DARI SMK BHINNEKA TUNGGAL
IKA atau sanksi lain sesuai aturan yang berlaku di SMK Bhinneka Tunggal Ika.
...............................,..................20....

Mengetahui/Menyetujui
Orang Tua/Wali Murid, Yang Menyatakan,

Materai 6000

.................................................. .....................................................

Dikumpul pada saat regristrasi/daftar ulang

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat Lengkap : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Nomor Handphone : ................................................................................................
Adalah *) orang tua/wali dari :
Nama : ................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya apabila anak saya tersebut di atas diterima sebagai
siswa SMK Bhinneka Tunggal Ika, maka saya :
1. Ikut bertanggung jawab atas prilaku anak saya tersebut selama menjadi siswa SMK
Bhinneka Tunggal Ika, dan saya tegaskan bahwa anak saya tidak bertato, tindik, dan
terlibat narkoba.
2. Bersedia membayar dan melunasi biaya pendidikan anak saya dalam rangka Praktik
Kerja Industri (Prakerin), Kunjungan Kerja Dunia Usaha (KKDU) serta kegiatan
sah lainya yang didasarkan pada musyawarah orang tua siswa beserta Komite
Sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, apabila

dikemudian hari saya lalai atau tidak mematuhi maka saya menerima dengan ihklas bila anak
saya dikenakan sanksi oleh SMK Bhinneka Tunggal Ika.

..................................,....................20..
Yang membuat pernyataan
*) Orang Tua/Wali

Materai 6000

.......................................................
*) Coret yang tidak perlu
Dikumpul pada saat registrasi/daftar ulang